Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение N 1
к Порядку

                                Главе администрации Кольчугинского района

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении дополнительной социальной выплаты

      Прошу предоставить дополнительную социальную выплату  при  рождении

(усыновлении)  1  (одного)  ребёнка  в   рамках  реализации  подпрограммы

"Обеспечение жильём молодых   семей  муниципального   образования   город

Кольчугино Кольчугинского района" муниципальной  программы   "Обеспечение

доступным и комфортным жильём населения муниципального образования  город

Кольчугино Кольчугинского района".

      1. Ф.И.О.   членов   молодой  семьи;  даты   рождения; серия, номер

документов, удостоверяющих их личность, кем и когда выданы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      2. Адрес регистрации по месту жительства:__________________________

_________________________________________________________________________

      3. Контактные телефоны: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      4. Банковские     реквизиты    счёта   для   перечисления   средств

дополнительной социальной выплаты: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      5. Основания для предоставления дополнительной социальной  выплаты:

      - участие в  подпрограмме   "Обеспечение   жильём   молодых   семей

муниципального образования  город   Кольчугино   Кольчугинского   района"

муниципальной   программы  "Обеспечение  доступным  и  комфортнымт жильём

населения  муниципального образования  город   Кольчугино  Кольчугинского

района" (серия, номер, дата выдачи  свидетельства о праве   на  получение

социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создания  объекта

индивидуального строительства): _________________________________________

_________________________________________________________________________

      - рождение (или усыновление)   ребёнка   (Ф.И.О.,  дата   рождения,

свидетельство о рождении ребёнка или документ, подтверждающий усыновление

ребенка): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      8. Назначение    дополнительной    социальной   выплаты     (нужное

подчеркнуть): для погашения части кредита (займа)  или   для  компенсации

затраченных молодой семьёй собственных средств   на  приобретение  жилого

помещения (строительство индивидуального жилого дома), частичная   оплата

которого производилась за счёт средств социальной выплаты.

      С порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым

семьям при рождении (усыновлении) 1 (одного) ребенка ознакомлены:

      Подпись и фамилия заявителя _______________/_______________________

      Подпись и фамилия супруги(а) заявителя ___________/________________

      Дата составления заявления "____" _________________ 20___ г.

      К заявлению прилагаются следующие документы: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Согласие   на   обработку   предоставленных   персональных   данных

прилагается.

      Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы  приняты:

      Дата: "____" _________________ 20___ г.

      ___________________________________________________________________

     (должность лица, принявшего заявление, подпись, расшифровка подписи)

      М.П.