Приложение. Анкета кандидата на соискание премии Владимирской области в сфере добровольчества "Доброволец Владимирской области"

Приложение
к Положению о премии
"Доброволец Владимирской области

                           Анкета

     кандидата на соискание премии Владимирской области в сфере

        добровольчества "Доброволец Владимирской области"

Общая информация о кандидате
1.	Фамилия, имя, отчество кандидата
2.	Дата рождения
3.	Адрес места жительства
4.	Место учебы/работы
5.	Контактная информация (телефон, mail)
6.	Членство в добровольческих объединениях
Сведения о добровольческой деятельности
7.	Общий стаж добровольческой деятельности
8.	Сфера добровольческой деятельности
9.	Количество благополучателей
10.	Самые значимые добровольческие проекты, в которых принял участие соискатель (с указанием даты и статуса участия)
11.	Добровольческие проекты, разработанные и/или реализованные соискателем (с указанием дат и краткой аннотации)
12.	Участие в образовательных программах в сфере добровольчества
13.	Дополнительные сведения

      В соответствии со ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от

 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных" даю свое согласие   на

обработку  (в том числе,  сбор,  систематизацию,   накопление,  хранение,

использование, уточнение,  обезличивание,  распространение,  уничтожение)

комитету по молодежной политике администрации Владимирской  области  моих

персональных данных.

      Я уведомлен и согласен с тем, что  указанное  согласие  может  быть

отозвано мной в письменной форме.

      ____________ ______________ / _____________________________________

           (дата)    (подпись)              (расшифровка подписи)