Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Приложение N 3
к Порядку

                                Анкета

                        получателя поддержки

     1. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

- получателе поддержки:

_________________________________________________________________________

    (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

                           (ИНН получателя поддержки)

_________________________________________________________________________

                (система налогообложения получателя поддержки)

_________________________________ _______________________________________

    (дата оказания поддержки)     (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

                                (отчётный год)

_________________________________________________________________________

                    (основной вид деятельности по ОКВЭД)

     2. Вид оказываемой поддержки (указывается объём оказанной поддержки,

тыс. руб.):

Возмещение по кредитам	Возмещение по лизингу	Предоставление грантов	Возмещение по выставкам	Возмещение за обучение
1	2	3	4	5

     3. Основные  финансово-экономические  показатели  субъекта  малого и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	за 20____ год (год, предшествующий оказанию поддержки)	За 1 полугодие 20___ года (года оказания поддержки)*	за 20___ год (год оказания поддержки)	за 20___ год (первый год после оказания поддержки)	за 20___ год (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (количество субъек