Приложение. Анкета кандидата на присуждение персональных премий имени А. Мальцова для одаренной и талантливой молодежи в области образования и науки

Приложение
к Положению о порядке и условиях
присуждения персональных премий
имени А. Мальцова для одаренной и
талантливой молодежи в области образования и науки

Анкета
кандидата на присуждение персональных премий имени А. Мальцова для одаренной и талантливой молодежи в области образования и науки

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место обучения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (точное наименование учебного заведения, факультет/курс/класс)

3. Пол _____________ 4. Дата рождения ___________________________________

5. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

6. Паспортные данные ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (номер, серия документа, дата выдачи, кем выдан)

7. Номинация ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Краткая         характеристика,  которая  должна  содержать  следующие

сведения   о  претенденте:  описание  творческой/научной  деятельности  и

основных  достижений,  награды,  призовые  места, дипломы, звания и т.д.,

краткое четкое обоснование мотивов присуждения персональной премии:

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

                                 (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование образовательного учреждения)

Руководитель

образовательного учреждения   ____________    МП    _____________________

                                (подпись)           (расшифровка подписи)