Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Владимира
от 7 сентября 2018 г. N 2169

"Приложение N 3
к Административному регламенту

                              ФОРМА

    заявления о предоставлении в аренду мест на муниципальных опорах

            для размещения волоконно-оптических линий

                                                 Управление муниципальным

                                                 имуществом  г. Владимира

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     От _________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица или

                Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________ (далее - Заявитель)

     Юридический адрес / адрес места жительства: ________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Банковские реквизиты: расчетный (лицевой) счет _____________________

наименование банка ______________________________________________________

корреспондентский счет N _____, БИК ___________, ОКАТО __________________

     Контактные телефоны: _______________________________________________

     Прошу заключить договор аренды мест на  муниципальных   опорах   для

размещения   волоконно-оптических     линий   связи  (ВОЛС)   на     срок

с _____________ по ________________

     Количество мест на муниципальных опорах:

     - контактной сети - ______________, расположенных на участках: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - наружного освещения - ________________, расположенных на участках:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель   дает    согласие   с   учетом  требований   действующего

законодательства на обработку своих персональных  данных:  фамилия,  имя,

отчество, адрес,  номер документа,  удостоверяющего  личность,  дата  его

выдачи, орган,  его  выдавший,   управлением   муниципальным   имуществом

г. Владимира (г. Владимир, Октябрьский просп., д. 47) с целью передачи  в

аренду муниципального имущества.

     Заявитель согласен с тем, что обработка  персональных  данных  будет

осуществляться   с  помощью    средств   вычислительной   техники,    что

предусматривает хранение персональных данных  на  электронных  носителях,

так и без использования средств вычислительной техники.

     Заявитель согласен с осуществлением  с  его  персональными   данными

следующих действий:  хранение,  уточнение,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение,   использование  и  передача  в   порядке,   предусмотренном

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных

данных, а также о характере подлежащих получению  персональных  данных  и

последствиях отказа дать письменное согласие на  их  получение  Заявитель

предупрежден.

     Данное согласие на обработку персональных данных действует  со   дня

его   подписания  до  момента  достижения  цели их  обработки или отзыва.

Согласие на  обработку  персональных   данных может быть  отозвано  путем

подачи письменного заявления.

     Заявитель вправе требовать уточнения своих персональных данных,   их

блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные  являются

неполными, устаревшими, недостоверными,   незаконно  полученными  или  не

являются необходимыми для целей обработки.

     Заявитель       ______________            __________________________

                        (подпись)                  (Ф.И.О., должность)

     МП

     "____" _______________  20___ г.

     СОГЛАСОВАНО:

     "____" _________ 20__г.         ____________________________________

                                         (подпись, Ф.И.О. руководителя)

     заполняется Балансодержателем

     Приложение к заявлению:

     1. Документ,  подтверждающий   полномочия  лица   на   осуществление

действий от имени заявителя, являющегося:

     - юридическим лицом - копия решения о назначении  или  об   избрании

либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с

которым такое  физическое  лицо  обладает  правом  действовать  от  имени

заявителя без доверенности. В случае если от  имени  заявителя  действует

иное лицо, к заявлению также прилагается  доверенность  на  осуществление

действий от имени заяв