Приложение N 3. Анкета получателя Субсидии

Приложение N 3
к Порядку

                              АНКЕТА

                      получателя Субсидии

     1. Общая информация  о  субъекте  предпринимательства  -  получателе

государственной и муниципальной поддержки:

_________________________________________________________________________

   (полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

_________________________________________________________________________

                     (ИНН получателя поддержки)

_________________________________________________________________________

          (система налогообложения получателя поддержки)

____________________________       ______________________________________

(дата оказания поддержки)          (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

                         (отчётный год)

_________________________________________________________________________

               (основной вид деятельности по ОКВЭД)

     2. Вид оказываемой поддержки (указывается объём оказанной поддержки,

тыс. руб.):

Субсидирование по кредитам	Субсидирование по лизингу	Субсидирование за оборудование
1	2	3

     3. Основные    финансово  -  экономические    показатели    субъекта

предпринимательства - получателя Субсидии:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	за 20____ год (год, предшествующий оказанию поддержки)	за 20___ год (год оказания поддержки)	за 20___ год (первый год после оказания поддержки)	за 20___ год (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	6	7	8
1.	Оборот выпущенной продукции	тыс. руб.
2.	Среднесписочная численность работников, в том числе:	чел.
	- по трудовым договорам	чел.
	- совместителей, чел.	чел.
3.	Количество вновь созданных рабочих мест	ед.