Приложение N 2. Заявление о предоставлении водного объекта

Приложение N 2
к административному регламенту
"Предоставление водных объектов,
находящихся в собственности
муниципального образования
Юрьев-Польский район, в
пользование на основании
договора водопользования,
в том числе заключенного
по результатам аукциона"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ НА ОСНОВАНИИ ДОГОВОРА

                                           В администрацию муниципального

                                         образования Юрьев-Польский район

                           Заявление

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

                    физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________________________ КПП _____________________________

ОГРН __________________________________ ОКПО ____________________________

ОКОПФ _________________________________ ОКФС ____________________________

ОКВЭД _________________________________ ОКОНХ ___________________________

ОКАТО _________________________________

действующего на основании

     /-\

     | | устава

     \-/

     /-\

     | | положения

     \-/

     /-\

     | | иное (указать вид документа) ___________________________________

     \-/

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                                        индивидуальный предприниматель)

     Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________

паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _______________

_________________________________________________________________________

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                                         (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

     /-\

     | | без доверенности _______________________________________________

     \-/                   (указывается лицом, имеющим право действовать

                       от имени юридического лица без доверенности в силу

                                     закона или учредительных документов)

     /-\

     | | на основании доверенности, удостоверенной ______________________

     \-/                                             (Ф.И.О. нотариуса,

                                                                   округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

              (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

       (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

       (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

       (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

       акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

        (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью _________________________________________________________________