Приложение N 3. Заявление о предоставлении акватории водного объекта

Приложение N 3
к административному регламенту
"Предоставление водных объектов,
находящихся в собственности
муниципального образования
Юрьев-Польский район, в
пользование на основании
договора водопользования,
в том числе заключенного
по результатам аукциона"

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

            О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ АКВАТОРИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА

                В ПОЛЬЗОВАНИЕ НА ОСНОВАНИИ ДОГОВОРА

                                           В администрацию муниципального

                                         образования Юрьев-Польский район

                          Заявление

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.   заявителя

                   физического лица или индивидуального  предпринимателя)

     ИНН _________________ КПП _______________ ОГРН _____________________

     ОКПО _________________ ОКОПФ _______________ ОКФС __________________

     ОКВЭД _________________ ОКОНХ ____________________ , действующего на

основании:

     --.

     L-- устава

     --.

     L-- положения

     --.

     L-- иное (указать вид документа) __________________________________,

Зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                                       индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий   государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

_______________________________________________ от "___"__________ 20 г.,

     (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ___________________________________________,

                                         (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                     (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ______________

паспорт серии ______________ N __________ код подразделения ____________,

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. __________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

      - ________________________________________________________________

без   доверенности   (указывается   лицом, имеющим   право действовать от

имени юридического лица без доверенности  в силу закона или учредительных

документов)

      - на основании доверенности, удостоверенной ______________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. нотариуса, округ)

     "__" ________________ г., N в реестре _________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

     Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

     Место расположения акватории водного объекта и ее размеры

_________________________________________________________________________

     Границы и  площадь акватории (км2),  в  пределах которых  намечается

использование и обустройство акватории водного  объекта для использования

в целях:

_________________________________________________________________________

     Указывается цель использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     с размещением на акватории

_________________________________________________________________________

    указываются предполагаемые к размещению на акватории объекты: здания,

 строения, сооружения, плавательные средства, иное обустройство акватории

       водного объекта, их параметры (расположение объектов на акватории,

                    отражаемое на картографическом материале прилагается)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     срок использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1) копии учредительных документов;

     2)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     3)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий от имени заявителя, - при необходимости;

     4)   предложения  по  условиям  договора  водопользования,  а  также

осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

     5)  материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     6)  сведения  о  технических  параметрах,  размещаемых  на акватории

объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,  иного

обустройства акватории водного объекта;

     7)    графические   материалы  с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

     Представленные    документы    и    сведения, указанные в заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил (а).

"___" _________________ 20___ г. "________" ч. "______" мин.

    (дата и время подачи заявления)

____________________________ / ________________________________________ /

   (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ______________________________