Приложение N 2. Анкета-заявление для наведения архивной справки социально-правового характера по документам

Приложение N 2
к Административному регламенту

                         Анкета-заявление

    для наведения архивной справки социально-правового характера

                           по документам

1. Фамилия, имя, отчество (и все изменения их), год и месяц рождения лица, о котором запрашивается архивная справка
2. Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку, и отношение к лицу, о котором запрашивается справка Адрес и N телефона заявителя
3. Куда и для какой цели запрашивается архивная справка (адрес, по которому выслать справку)
4. О чем запрашивается архивная справка
Точное название места работы, учёбы (учреждение, учебное заведение)	Начало работы, учебы (год, месяц, число)	Конец работы, учебы (год, месяц, число)	Должность

     Согласие   на  обработку  персональных  данных.  В  соответствии  со

статьей   9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  с  использованием  или  без

использования    средств    автоматизации,    в    целях   предоставления

муниципальной услуги на срок предоставления муниципальной услуги

     Подпись заявителя______________________ ____________________________

                                               (расшифровка подписи)

     Дата поступления запроса _________________