Приложение N 3. Заявление о выдаче копии

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                      В МКУ "Архив Кольчугинского района"

                                 от _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающ(ей, его) по адресу:___________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                          Заявление

     Прошу выдать копию (выписку)

     1. Решения     исполкома    (города,   района,   сельского   Совета)

от ______________________N________ ______________________________________

    (указать год, месяц)

о _______________________________________________________________________

              (указать название или тему решения)

     2. Постановления (распоряжения) главы администрации (города, района,

поселения) от ______________________ N __________________________________

              (указать год, месяц)

о _______________________________________________________________________

                (указать название или тему постановления)

     3. Из похозяйственных книг _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документы необходимы в количестве ___________ экземпляров.

     Для какой цели запрашивается информация ____________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие   на  обработку  персональных  данных.  В  соответствии  со

статьей   9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных,  указанных  в  настоящем  заявлении,  с  использованием  или  без

использования    средств    автоматизации,    в    целях   предоставления

муниципальной услуги на срок предоставления муниципальной услуги.

     Подпись заявителя _______________________

     Дата поступления запроса__________________