Приложение N 3. Заявление на приватизацию жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
города Коврова муниципальной услуги по
приватизации жилых помещений,
включенных в состав казны муниципального
образования город Ковров

                                              В Администрацию г. Коврова

                                                  Владимирской области

                                       от _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                       паспорт: серия ______ N __________

                                       дата выдачи ______________________

                                       кем выдан ________________________

                                       __________________________________

                              Заявление

     Даю  согласие  на  приватизацию  и  прошу  не  включать меня в число

участников    собственности   на   приватизируемое   жилое  помещение  по

адресу: _________________________________________________________________

     Последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

     "____"________20___ г.

_________________/______________/

     (подпись)          (ФИО)

     Подпись удостоверяю:

     Специалист управления

городского хозяйства

администрации г. Коврова ______________________________/ _______________/

     М.П.

"_____"___________________ 20 ___г.