Приложение N 1. Заявление о признании гражданина малоимущим

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
города Коврова муниципальной
услуги по признанию граждан
малоимущими в целях принятия
их на учет в качестве нуждающихся в
жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма

                                          В администрацию города Коврова

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                проживающего: ___________________________

                                _________________________________________

                                Место работы: ___________________________

                                Телефон: домашний _______________________

                                служебный _______________________________

                            Заявление

     Прошу признать меня, ______________________________________________,

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: _____________________, выданный ________________________________

"___" ________________ ____ г., и членов моей семьи в составе ___ человек

малоимущими  в  целях  принятия их на учет в качестве нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

     Члены семьи:

     1)_______________________ __________________________________________

        родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________, выданный _______

______________________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     2)_______________________ __________________________________________

        родственные отношения            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________, выданный _______

_______________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     3)_______________________ __________________________________________

        родственные отношения         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________, выданный _______

_______________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     4)_______________________ __________________________________________

        родственные отношения           (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________, выданный _______

_______________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     5)_______________________ __________________________________________

        родственные отношения          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________, выданный _______

_______________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9) ________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     11) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     12) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     13) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     14) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     15) _______________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Подпись заявителя _____________________ ____________________________

                                                (расшифровка подписи)

     "___" __________ 20__ г.

     1) ____________________ ___________ 3) ____________________ ________

        ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного подпись

члена семьи члена семьи

     2) ____________________ ___________ 4) ____________________ ________

        ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного подпись

члена семьи члена семьи

     Перечень документов, которые будут получены администрацией города по

межведомственным запросам:

     1. Выписки  из  Единого  государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним на каждого члена семьи _________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20__ г.

_________________________________ ________________ ______________________

 (должность лица, принявшего         (подпись)     (расшифровка подписи)

                                                               заявление)