Приложение N 1. Заявление о признании нуждающимся в жилом помещении, по договору социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией города
Коврова муниципальной услуги по
приему заявлений, документов, а также
по постановке граждан на учет в
качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                       В администрацию города Коврова

                           от ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего: ________________________________

                           ______________________________________________

                           Место работы: ________________________________

                           Телефон: домашний ____________________________

                           служебный ____________________________________

                             Заявление

     Прошу принять меня, _______________________________________________,

                                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: _____________________, выданный ________________________________

"___" __________ ____ г., и членов моей семьи в составе ______ человек на

учет  в  качестве  нуждающихся  в жилых  помещениях,  предоставляемых  по

договорам социального найма, по категории _______________________________

                                          (малоимущие граждане, ветераны

                                               ВОВ, граждане, страдающие

_________________________________________________________________________

          тяжелыми формами хронических заболеваний и т.д.)

     Члены семьи:

     1)__________________________________________________________________

родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный ____________

______________________________________________ "___" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный ____________

_______________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный ____________

_______________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный _____________

_______________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     5)__________________________________________________________________

родственные отношения (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный ____________

_______________________________________________ "___" __________ ____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

                (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8) ________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     9) ________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     10) _______________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     11) _______________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     12) _______________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     13) _______________________________________________________________;

                (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     14) _______________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     15) ________________________________________________________________

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     С    положениями    п. 21    Порядка    ведения   органами  местного

самоуправления  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых  по  договорам  социального  найма, утвержденного Законом

Владимирской  области  от  06.05.2005  N 49-ОЗ,  ознакомлен(ы) и обязуюсь

(обязуемся) их выполнять.

     С  последствиями  намеренного  ухудшения  гражданами  своих жилищных

условий,  предусмотренными  ст. 53 Жилищного кодекса Российской Федерации

ознакомлен(ы).

     Подпись заявителя _____________________ ____________________________

                                                 (расшифровка подписи)

     "___" __________ 20__ г.

     1) ____________________ ___________ 3) ____________________ ________

        ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного  подпись

члена семьи члена семьи

     2) ____________________ ___________ 4) ____________________ ________

        ф.и.о. дееспособного   подпись      ф.и.о. дееспособного  подпись

члена семьи члена семьи

     Перечень документов, которые будут получены администрацией города по

межведомственным запросам:

     1. Выписки  из  Единого  государственного реестра прав на недвижимое

имущество и сделок с ним на каждого члена семьи__________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

     "___" ___________ 20__ г.

_________________________________ _____________ _________________________

 (должность лица, принявшего        (подпись)     (расшифровка подписи)

                                                              заявление)