Приложение N 2. Акт об оказании услуг

Приложение N 2
к приказу
Департамента здравоохранения
от 3 мая 2018 г. N 284

                               Акт

            об оказании услуг (сдачи-приемки услуг)

     г. Владимир                                "____" ________ 201 __ г.

     Департамент   здравоохранения  администрации  Владимирской  области,

именуемое    в   дальнейшем  "Уполномоченный  орган",  в  лице  директора

А.В. Кирюхина,  действующего  на  основании  постановления  администрации

Владимирской  области  от 23.06.2015 г. N 588 и ________________________,

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице ___________________________,

действующего на основании _____________________________ с другой стороны,

вместе именуемые "Стороны", составили настоящий акт о нижеследующем:

     1. В соответствии с Соглашением N ___ от "__" ____ 201__ г. (далее -

Соглашение)    Исполнитель     выполнил      обязательства    по оказанию

гражданину(ке) _________________________________, зарегистрированному по

адресу ______________________________, услуг по социальной реабилитации и

ресоциализации   в   связи    с    потреблением   наркотических средств и

психотропных  веществ  в  немедицинских целях, в соответствии с Примерным

перечнем реабилитационных услуг  (приложение N 1 к Соглашению) и Отчета о

фактических затратах, понесенных в связи  с предоставлением вышеуказанных

услуг (приложение N 2 к Соглашению).

     2.    Фактическое    качество   оказанных  услуг  соответствует  (не

соответствует) требованиям Соглашения: ____________ (фактическое оказание

услуг (койко/дней).

     3. Недостатки оказанных услуг (выявлены/не выявлены): ______________

_________________________________________________________________________

     4. Сумма, подлежащая  оплате Исполнителю  в соответствии с условиями

Соглашения за отчетный период с "_______" __________________ 201 _____ г.

по "__" _________ 201 __ г. ____________________________(сумма прописью).

     Принял:                                         Принял:

     Директор Департамента здравоохранения         Руководитель органа

Владимирской области                        государственного  финансового

                                             надзора Владимирской области

________________ А.В. Кирюхин               ____________________ Ф. И. О.

    (подпись)                                        (подпись)

     М.П.                                        М.П.

     Сдал:

     Исполнитель: _______________________________________________________

                   (должность руководителя и наименование некоммерческой

                                                            организации)

___________________ Ф. И. О.

     (подпись)

     М.П.

     По  результатам  проведенных  уполномоченными  контрольными органами

проверок  Исполнителю  может быть предъявлено требование по устранению не

установленных  при сдаче-приемке недостатков оказанных услуг, в том числе

в  части  объема  и стоимости этих услуг, либо о возврате Уполномоченному

органу излишне уплаченных денежных средств.