Приложение N 1. Заявление о выплате ежемесячных денежных средств на содержание подопечного

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственное обеспечение
и социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей"

                                            В Управление образования

                                    администрации МО Юрьев-Польский район

                              от ________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                              проживающего(ей) по адресу:

                              ___________________________________________

                             Заявление

  о выплате ежемесячных денежных средств на содержание подопечного

     Прошу назначить моему несовершеннолетнему(ей) подопечному(й)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (ф.и.о., дата рождения)

относящему(йся) к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, т.к.

     Отец (ф.и.о.)_______________________________________________________

                        (указывается причина отсутствия попечения)

     Мать (ф.и.о.)_______________________________________________________

                       (причина отсутствия попечения родителей)

     выплату   ежемесячных  денежных  средств  на  питание,  приобретение

одежды,  обуви  и  мягкого  инвентаря,  а  также  денежных компенсаций на

приобретение  предметов  хозяйственного  обихода,  личной  гигиены,  игр,

игрушек,  книг,  расходов  на  личные нужды (на ребёнка (детей) школьного

возраста),  культурно-массовые  расходы,  на  обеспечение  лекарственными

препаратами для медицинского применения при амбулаторном лечении.

     Денежные    средства    прошу     перечислять     на    лицевой счёт

несовершеннолетнего(ей) N_______________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дата __________________ подпись ___________________