Приложение N 8. Заявление на установление факта невозможности проживания

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственное обеспечение
и социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей"

                               В администрацию Юрьев-Польского района

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            Зарегистрированного(ой) по месту жительства

                            по адресу: __________________________________

                            _____________________________________________

                            Проживающего(щей) по адресу: ________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт _____________________________________

                            Выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон _____________________________________

                          Заявление.

     Прошу установить факт невозможности моего  проживания (невозможности

проживания моего подопечного) ___________________________________________

                                    (ФИО полностью, дата рождения)

_________________________________________________________________________

в ранее занимаемом помещении по адресу:__________________________________

_________________________________________________________________________

     для  внесения  Муниципальный  список детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, которые подлежат  обеспечению  жилыми помещениями по

договорам   найма   специализированных   жилых   помещений  по  следующим

основаниям ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю отсутствие (наличие) у меня и членов моей семьи/моего

                            (нужное подчеркнуть)

подопечного   жилых  помещений   и  земельных  участков,  выделенных  для

строительства  жилого  дома  на праве  собственности  или на основе иного

права, подлежащего государственной регистрации и сделок с ними __________

_________________________________________________________________________

(указать адрес, в случае наличия жилого помещения или земельного участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  постановлением  Губернатора Владимирской области

от   15.05.2013 N 545 "Об   утверждении    Порядка   установления   факта

невозможности  проживания  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц  из числа детей-сирот и детей,  оставшихся  без попечения

родителей в ранее  занимаемых  помещениях, нанимателями или членами семей

нанимателей по договорам  социального найма  либо  собственниками которых

они являются" предоставляю следующие документы:

     - свидетельство о рождении ребенка-сироты;

     - паспорт ребенка сироты;

     - документы, подтверждающие статус: ________________________________

_________________________________________________________________________

     - акт органа опеки и попечительства;

     -  документ органа, осуществляющего государственную регистрацию прав

на  недвижимое  имущество,  о  наличии  или отсутствии жилых помещений на

праве  собственности или документ, подтверждающий право пользования ранее

занимаемым жилым помещением;

     -    документ,    содержащий  сведения  о  проживающих  совместно  с

ребенком-сиротой  (лицом)  совершеннолетних и несовершеннолетних лицах, с

указанием даты рождения, степени родства и даты регистрации;

     -  справка  о технических характеристиках жилого помещения, выданная

организацией  по  государственному  техническому  учету  или  технической

инвентаризации объектов капитального строительства;

     - решение суда об отказе в принудительном обмене жилого помещения;

     -    документ    органов   здравоохранения,  подтверждающий  наличие

заболевания гражданина, проживающего в жилом помещении;

     -  заключение межведомственной комиссии о признании жилого помещения

непригодным для проживания;

     - паспорт законного представителя.

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие на обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в том числе передачу) моих персональных

данных.

     Настоящее  согласие  также  распространяется  на персональные данные

моего подопечного.

     "_____"_____________20___г.                     ____________________

     Подпись и расшифровка подписи лица, принявшего заявление

                                                     ____________________