Приложение N 4. Заявление об обеспечении путевками

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственное обеспечение
и социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей"

                                          В Управление образования

                                    администрации МО Юрьев-Польский район

                                 от _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                            Заявление

                   об обеспечении путевками

     Прошу обеспечить моего(ю) подопечного(ую) __________________________

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

     путевкой в

      оздоровительный загородный лагерь

      оздоровительный лагерь с дневным пребыванием

      специализированный (профильный) лагерь

      санаторно-курортную организацию

     в период _______________ 201___ года.

                    месяц

     Прошу оплатить моему подопечному проезд к месту лечения и обратно.

     дата _____________ подпись _______________