Приложение N 3. Заявление о выплате денежных средств на приобретение мебели

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственное обеспечение
и социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей"

                                             В Управление образования

                                    администрации МО Юрьев-Польский район

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                              Заявление

          о выплате денежных средств на приобретение мебели

     Прошу   выплатить   денежные   средства  на приобретение  мебели при

передаче ребенка (детей) ________________________________________________

                                   (Ф.И.О., дата рождения))

_________________________________________________________________________

на воспитание в семью в сумме ____________________рублей.

     Денежные средства прошу перечислять на лицевой счёт N ______________

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     дата _______________________ подпись ____________________