Приложение N 11. Заявление на произведение ремонта жилого помещения

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственное обеспечение
и социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без
попечения родителей"

                                             В Управление образования

                                   администрации МО Юрьев-Польский район

                             от _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                             ____________________________________________

                             тел. _______________________________________

                               Заявление

     Прошу произвести ремонт жилого помещения по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего мне на праве собственности на основании __________________

_________________________________________________________________________

             (указать правоустанавливающие документы)

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

     дата ___________________ подпись ________________________