Приложение N 4. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи, состоящих на учете

Приложение N 4
к постановлению
администрации района
от 4 октября 2018 г. N 862

                              Акт

       обследования условий жизни несовершеннолетнего и семьи,

                       состоящих на учете

     Согласовано:                                       Утверждаю:

    (законный представитель                 (руководитель рабочей группы)

        несовершеннолетнего)

___________________ ___________________________

     " ___ " ____________________ 20___ г.

          (дата проведения обследования)

     Обследование проводилось ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., должности лиц, проводящих обследование)

     Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего _________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

паспорт серия ___________ N _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

     1. Сведения о родителях:

     Мать _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О. (при наличии))

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес места фактического пребывания и проведения обследования)

     Сведения о трудовой деятельности ___________________________________

                                         (должность и место работы;

_________________________________________________________________________

      контактные телефоны; режим и характер работы;

_________________________________________________________________________

                      среднемесячный доход; иные сведения)

_________________________________________________________________________

     Участие матери в воспитании и содержании ___________________________

_________________________________________________________________________

 (проживает/не проживает совместно с ребенком, проявление привязанности,

                                    сколько времени проводит с ребенком,

_________________________________________________________________________

   какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет

   ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные потребности

_________________________________________________________________________

   ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении

                                         медицинской помощи) и т.д.)

     Отец _______________________________________________________________

                         (Ф.И.О. (при наличии))

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

                   (адрес места фактического пребывания и проведения

                                                         обследования)

     Сведения о трудовой деятельности ___________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность и место работы; контактные телефоны; режим и характер работы;

_________________________________________________________________________

                          среднемесячный доход; иные сведения)

     Участие отца в воспитании и содержании _____________________________

_________________________________________________________________________

   (проживает/не проживает совместно с ребенком,

_________________________________________________________________________

   проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую

             помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,

_________________________________________________________________________

   имеет ли влияние на ребенка, способен ли обеспечить основные

     потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде,

_________________________________________________________________________

                        предоставлении медицинской помощи)? и т.д.)

     Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят: ____________

проживают совместно/раздельно: __________________________________________

     2. Сведения о несовершеннолетнем:

     Состояние здоровья _________________________________________________

                          (общая визуальная оценка уровня физического

                                                             развития

_________________________________________________________________________

                               и его соответствие возрасту ребенка,

_________________________________________________________________________

    наличие заболеваний, особых потребностей в мед. обслуживании,

_________________________________________________________________________

   лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или)

_________________________________________________________________________

                                 психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

     Внешний вид ________________________________________________________

                  (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,

                                                  качество и

_________________________________________________________________________

  состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и

_________________________________________________________________________

                                           полу ребенка и т.д.)

     Социальная адаптация _______________________________________________

                          (наличие навыков общения с окружающими, навыков

_________________________________________________________________________

   самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными

_________________________________________________________________________

   особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в

_________________________________________________________________________

                                     различной обстановке и т.д.)

     Воспитание и образование ___________________________________________

                               (форма освоения образовательных программ,

_________________________________________________________________________

     посещение ОУ, в том числе дополнительного образования детей;

_________________________________________________________________________

  успехи и проблемы в освоении обр. программ в соответствии с возрастом

_________________________________________________________________________

  и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка

(режим  сна, питания,  их  соответствие   возрасту  и индивидуальным

                                                      особенностям),

_________________________________________________________________________

   организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие

                               развивающей и обучающей среды)

     Обеспечение безопасности ___________________________________________

                               (отсутствие доступа к опасным предметам

                                                                в быту,

_________________________________________________________________________

  медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку

_________________________________________________________________________

           вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

     Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________

     3. Семейное окружение.

     Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком):

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Проживает постоянно/ временно/не проживает	Участвует/ не участвует в воспитании и содержании ребенка

     Сведения об иных родственниках _____________________________________

                                      (Ф.И.О., степень родства, место

                                                          жительства)

     Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер ____________

                                                             (особенности

_________________________________________________________________________

   общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,

_________________________________________________________________________

  семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг

_________________________________________________________________________

                        общения родителей)

_________________________________________________________________________

     Социальные связи ___________________________________________________

                        (социальные связи ребенка и его семьи с соседями,

_________________________________________________________________________

 знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

     Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком? _____________

_________________________________________________________________________

   (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

     4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

     Жилая площадь, на которой проживает, _______________________________

__________________________________________________________________