Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации области
от 22 октября 2018 г. N 768

                          Ведомость

       продажи месячных социальных проездных билетов

  на ________ поездок для проезда в автобусах ___________________________

     (кол-во)                                 (наименование перевозчика)

 по маршруту _________________________________ на ______________ 20___г.

                (N маршрута, наименование)            (месяц)

N п/п

ФИО пассажира (полностью)

Граждане, имеющие право на приобретение месячных социальных проездных билетов, в соответствии с постановлением Губернатора Владимирской области от 15.06.2010 N 700

Серия и N документа, удостоверяющего право на льготный проезд

Серия и N документа, удостоверяющего личность

Страховой номер индивидуального лицевого счета *

Сведения о действии месячных социальных проездных билетов

Действующий тариф, руб. /пасс - км

Полная стоимость билета, руб.

Стоимость реализации билета, руб.

N месячного социального проездного билета

Подпись покупателя

п. 1-15 приложения N 1

п. 16-21 приложения N 1

п. 22 приложения N 1

Наименование остановочных пунктов, между которыми действует месячный социальный проездной билет

Протяженность участка маршрута между остановочными пунктами

Итого:

_________________________

     *  - заполняется после вступления в силу соответствующих изменений о

требовании    данного    документа  при  реализации  месячных  социальных

проездных билетов.

_________________________________________________________________________

(должность лица, осуществляющего реализацию месячных социальных проездных

                                                билетов)

__________________/_______________ "___" ________________________ 20___г.

    (подпись)          (ФИО)