Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки
их технического состояния
и надлежащего технического
обслуживания на территории
муниципального образования ЗАТО
г. Радужный Владимирской области

                          АДМИНИСТРАЦИЯ

      ЗАКРЫТОГО АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                 г. РАДУЖНЫЙ ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

________________________               "____" ___________ 20 ___ г.

(место составления акта)                 (дата составления акта)

                         АКТ N___

               (ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ)

     Настоящий акт составлен:

     Комиссией в составе:

     Председатель Комиссии ______________________________________________

                                (Ф.И.О., должность, место работы)

_________________________________________________________________________

     Члены Комиссии:

     1. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, место работы)

     2. _________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность, место работы)

     3. _________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность, место работы)

     с участием _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (Ф.И.О., должность, место работы)

     в присутствии: _____________________________________________________

                        (Ф.И.О. правообладателя здания, сооружения)

________________________________________________________________________.

             (Ф.И.О. лица ответственного за эксплуатацию здания,

                   либо уполномоченного представителя)

     На основании _______________________________________________________

                        (дата, номер постановления, наименование

                                 уполномоченного органа)

     проведен осмотр ____________________________________________________

                          (наименование здания, сооружения,

                                  его местонахождение)

     В ходе осмотра установлено: ________________________________________

                         (подробное описание сведений о техническом

                 состоянии объекта осмотра, его техническом обслуживании)

     Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (материалы фото фиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

     Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

_________  _____________________________________

(подпись)    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________  _____________________________________

(подпись)    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________  _____________________________________

(подпись)    (Ф.И.О., должность, место работы)

_________  _____________________________________

(подпись)     (Ф.И.О., должность, место работы)

_________  _____________________________________

(подпись)     (Ф.И.О., должность, место работы)

     Подписи лиц, привлеченных к   проведению осмотра   и  участвующих  в

осмотре:

_________  _____________________________________

(подпись)     (Ф.И.О., должность, место работы)

_________  ____________________________________

(подпись)    (Ф.И.О., должность, место работы)

     С актом ознакомлены:

     Правообладатель здания, сооружения _____________  __________________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)

     Лицо, ответственное за эксплуатацию

            здания, сооружения:         _____________  __________________

                                          (подпись)          (Ф.И.О.)

     Копию акта получил:

__________  ___________  __________________

(подпись)     (дата)          (Ф.И.О.)