Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                          В______________________________________________

                                           (наименование ОМСУ)

                          от застройщика ________________________________

                                         (наименование застройщика - для

                                              юридических лиц)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

                          _______________________________________________

                                отчество, должность руководителя -

                                        для юридических лиц)

                          _______________________________________________

                                      (индекс, адрес, телефон)

                           Заявление

       о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу    внести   изменения    в    разрешение   на    строительство

от "___" _________ г. N ______ по объекту _______________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование и адрес объекта капитального строительства)

в связи с ______________________________________________________________.

             (указать причину и реквизиты документов, указанных

              в пунктах 1 - 4 части 21.10 статьи 51 Градостроительного

                           кодекса Российской Федерации)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать: ________

_________________________________________________________________________

  (выдать лично в ОМСУ, в МФЦ; отправить по почте, по электронной почте)

     Застройщик _________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (для граждан)     (подпись)

_________________________________________________________________________

   наименование, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, печать

                             (для юридических лиц)

_____________________________________________________ "___"______ 20___г.

    Документы принял ____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность)      (подпись)

_____________________________________________________ "___"______ 20___г.