Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Мурманской области
от 13 июля 2016 г. N 344-ПП

"Приложение N 3
к Порядку

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

I. Общие сведения 1. Фамилия ______________________ имя _____________________ отчество ___________________ 2. Дата рождения ______________________________________________________________________ 3. Регистрация по месту жительства ______________________________________________________ _________________________________________________________ телефон ____________________ 4. Образование ___________________________ 5. Профессия ________________________________ 6. Последнее место работы ______________________________________________________________ 7. Группа инвалидности ___________ срок переосвидетельствования __________________________ причина инвалидности __________________________________________________________________ 8. Вид пенсии _________________________________________________________________________ II. Сведения о родственниках 1. Состав семьи: одиноко проживающий/одинокая супружеская пара/ проживает с ________________                                                             (ненужное зачеркнуть) родственниками, другое _________________________________________________________________ 2. Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином совместно (Ф.И.О., возраст, социальный статус, место работы) _________________________________________________________________________                                                                 (ненужное зачеркнуть) Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход ________________________________ ______________________________________________________________________________________ Есть ли проблемы или напряженная обстановка в семье?                  да/нет                                                                                              (ненужное зачеркнуть) 3. Сведения о родственниках, не проживающих совместно с гражданином (Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, место работы) ________________________________________________________ Какие виды помощи оказывают, периодичность _____________________________________________ III. Условия проживания 1. Жилищные условия: отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, частный дом, комната гостиничного типа, снимает жилое помещение                                                          (ненужное зачеркнуть) жилье: приватизированное, частная собственность, муниципальное, другое _____________________                                             (ненужное зачеркнуть) 2. Коммунальные удобства: холодная вода, горячая вода, канализация, отопление: центральное, печное                                                            (ненужное зачеркнуть) 3. Дополнительная информация __________________________________________________________                          (находится на надомном социальном обслуживании, в отделении сестринского ухода) 4. Санитарно-гигиенические условия проживания: хорошие, удовлетворительные, плохие                                                                                           (ненужное зачеркнуть)

IV. Способность к самообслуживанию

Используемые вспомогательные средства для передвижения (костыли, ходунки, трости, кресло-коляска, др.)

______________________________________________________________________________________

Функция	Выполнение	Баллы
Прием пищи	не нуждается в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами	10
	частично нуждается в помощи, например при разрезании пищи	5
	полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)	0
Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье)	не нуждается в помощи	5
	нуждается в помощи	0
Одевание	не нуждается в посторонней помощи	10
	частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.	5
	полностью нуждается в посторонней помощи	0
Прием ванны	принимает ванну без посторонней помощи	5
	нуждается в посторонней помощи	0
Контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация)	не нуждается в помощи	20
	частично нуждается в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера)	10
	постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций	0
Посещение туалета	не нуждается в помощи	10
	частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк, белья и т.д.)	5
	нуждается в использовании судна, утки	0
Вставание с постели	не нуждается в помощи	15
	нуждается в наблюдении или минимальной поддержке	10
	может сесть в постели, но для того чтобы встать, нужна существенная поддержка	5
	не способен вставать с постели даже с посторонней помощью	0
Передвижение	может без посторонней помощи передвигаться на расстояние до 500 м	15
	может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м	10
	может передвигаться с помощью инвалидного кресла-коляски	5
	не способен вставать с постели даже с посторонней помощью	0
Подъем по лестнице	не нуждается в помощи	10
	нуждается в наблюдении и поддержке	5
	не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой	0
Сумма

Максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости в повседневной жизни, равна 100.

V. Дополнительные сведения

1. Причины обращения в целях приема в организацию социального обслуживания

______________________________________________________________________________________

2. Имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками да/нет (ненужное зачеркнуть)

Проводилось ли лечение: да/нет (ненужное зачеркнуть)

3. Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить ______________________________________ ______________________________________________________________________________________

Все сведения, изложенные в настоящем акте, предоставлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина __________________________       ________________________________                                                                                                             (расшифровка подписи) VI. Заключение комиссии по итогам обследования: 1. Гражданин нуждается: ________________________________________________________________ (в оказании срочных социальных услуг, в обслуживании на дому, в полустационарной, стационарной ______________________________________________________________________________________                                               формах социального обслуживания)

2. Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Дата: "___" ______________ 20___ г."