Приложение N 2. Представление на присвоение квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 2
к Административному регламенту

Представление на присвоение квалификационной категории спортивного судьи

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3 х 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование официального соревнования

Статус официального соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка судейства

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта(спортивной дисциплины)

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Адрес (место жительства)

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

Наименование региональной спортивной федерации __________                             ___________________ Должность                              (Фамилия, инициалы) Подпись ______________________________________ Дата _________________________________________                            (число, месяц, год) Место печати (при наличии)