Приложение. Примерная форма акта о признании безнадежной к взысканию и списании задолженности

Приложение
к порядку

Примерная форма

Утверждаю Министр имущественных отношений Мурманской области ________________________ (Фамилия И.О.)

Акт о признании безнадежной к взысканию и списании задолженности N ____________ от "___" ______________.

В отношении _______________________________________________________,

  (для юридического лица - полное наименование, для физического лица

                       - фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

  (указывается идентификационный номер налогоплательщика, основной

    государственный регистрационный номер, код причины постановки

     на учет налогоплательщика организации или идентификационный

               номер налогоплательщика физического лица)

в соответствии с пунктами 2 и 3 порядка принятия решений о признании

безнадежной к взысканию задолженности по платежам в областной бюджет,

администрируемым Министерством имущественных отношений Мурманской

области, утвержденным распоряжением Министерства имущественных отношений

Мурманской области от _____________ N _________

____________________________________________________________________

     (указывается случай, в результате которого задолженность

                         подлежит списанию)

на основании _______________________________________________________

           (указывается документ, на основании которого задолженность

                                подлежит списанию)

задолженность в размере  ________________ руб. _____ коп., (в том

числе по основному долгу ________________ руб. _____ коп., по неустойке

(пеням, штрафам) ________________ руб. _____ коп.) (суммы цифрами и

прописью), по КБК (наименование) __________________________________,

возникшую за период с _________________ по _________________, по

основанию __________________________________________________________

             (указывается конкретный договор, реквизиты договора,

                                 с кем заключен)

признать безнадежной к взысканию и списать.

Председатель комиссии
(подпись)		(фамилия, инициалы)
Члены комиссии:
(подпись)		(фамилия, инициалы)
(подпись)		(фамилия, инициалы)