Приложение N 9. Клинический протокол "Преиндукция и индукция родов"

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 26 мая 2016 г. N 377

Клинический протокол
"Преиндукция и индукция родов"

Определение:

Преиндукция - мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.

Индукция родов - это искусственная стимуляция начала родового процесса.

Общая концепция подготовки шейки матки следующая:

- без показаний не следует прибегать к ускорению "созревания" шейки матки. Все препараты (кроме антипрогестинов) усиливают сократительную активность матки и действуют на весь организм матери и плода.

- применению препаратов должно предшествовать общепринятое клиническое, лабораторное и ультразвуковое обследование беременной. Необходим анте- и интранатальный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Показания:

Со стороны матери;

- незрелость родовых путей в сроке беременности - 40 недель 4 дня гестации, тенденция к перенашиванию;

- необходимость досрочного родоразрешения в интересах матери и/или плода при патологически протекающей беременности (резистентный к терапии гестоз легкой и средней тяжести, плацентарная недостаточность при удовлетворительном состоянии плода, и др.);

- преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности и недостаточно зрелой шейке матки;

- соматические заболевания, требующие досрочного родоразрешения.

Со стороны плода;

- явления изосенсибилизации по резус-фактору или системе АВО легкой формы (с учетом лабораторных показателей);

- мертвый плод, аномалии развития плода несовместимые с жизнью.

Противопоказания:

Включают в себя любые противопоказания для родов через естественные родовые пути

- аномальное расположение плаценты (предлежание);

- неправильное положение плода (поперечное, косое);

- патология шейки матки, рак шейки матки;

- активный генитальный герпес;

- тяжелые экстрагенитальные заболевания матери;

- тяжелая преэклампсия, эклампсия;

- суб- и декомпенсированная ФПН;

- тяжелые формы гемолитической болезни плода;

- нарушение свертывающей системы крови и лечение антикоагулянтами;

- другие состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути;

Относительными противопоказаниями являются: недоношенная беременность (менее 37 недель).

Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины

Необходимые условия для преиндукции родов:

- оценка показаний и противопоказаний;

- уточнение срока беременности (расчет гестционного сроке по ультразвуковому исследованию в сроке 11-14 нед. беременности является более точным методом, чем по менструации с первого дня месячных);

- оценка состояния плода (перед проведением каждого этапа преиндукции необходимо проведение КТГ и/или доплерометрии сосудов фетоплацентарного комплекса);

- оценка зрелости родовых путей (оценка по шкале Бишопа>6 баллов);

- информированное согласие матери.

Шкала Бишопа

Факторы	Оценка (балл)
	0	1	2	3
Раскрытие	Закрыта	1-2	3-4	>4
Длина шейки матки в см	>4	2-4	1-2	<1
Консистенция шейки матки	Плотная	Частично размягчена	Мягкая
Положение шейки относительно проводной оси таза	Кзади	Среднее/ по проводной оси	-	-
Расположение предлежащей части относительно седалищных остей в см	На 3 см выше	На 2 см выше	На 1 см выше или на уровне остей	На 1-2 см ниже

Оценка:

0-5 баллов - незрелая;

6-8 баллов - недостаточно зрелая;

9 и более - зрелая.

Преэклампсия и каждые последующие роды в анамнезе плюс 1 балл.

Переношенная беременность, 1-е роды, ДИВ или длительный безводный промежуток минус 1 балл.

N/B!! Зрелая шейка матки сама по себе не является показанием к элективной индукции родовой деятельности!

Преиндукцию необходимо начинать при незрелой и недостаточно зрелой шейке матки т.е. 8 и менее баллов по шкале Бишопа.

Методы преиндукции:

Состояние шейки является одним из существенных признаков, предсказывающих успешность индукции и дальнейших родов. Выбор метода подготовки шейки матки осуществляется с учетом следующих факторов:

- показания и срочность родоразрешения.

- степень "зрелости" шейки и ее длина.

- состояние микробиоценоза влагалища

- состояния плода

- степени риска развития аномалий родовой деятельности

- степени инвазивности метода подготовки.

Оценка по шкале Бишопа менее 8 баллов относится к недостаточно зрелой шейке матки и требует предварительной подготовки. Наиболее рациональными методами подготовки шейки матки являются:

- простагландины (среднее время от начала индукции до развития родовой деятельности 12 ч +/- 9 ч.)

1. интрацервикальный PGE 2

2. интравагинальный PGE 2;

- мифепристон (среднее время от начала индукции до развития родовой деятельности 21 ч. +/-14 ч.). Особенность применения мифепристона - высокая эффективность у первородящих.

Механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) значительно уступают медикаментозным, т.к. не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. При использовании механических методов значительно увеличивается риск инфекционных осложнений и возрастает частота оперативных родов. Не рекомендуется их рутинное применение!!!

Схема преиндукции у перво- и повторнородящих женщин.

Первородящие

1. Мифепристон 200 мг. 1 раз в сутки N 2 через 24 часа,

затем через 24-48 часов после последней таблетки при отсутствии регулярной родовой деятельности проводится оценка эффекта.

При зрелой шейке матки решение вопроса об амниотомии.

2. При недостаточном эффекте (1 этапа) интрацервикально динопростон 0,5 мг N 2 через 6 часов (второе введение, если не достигнут эффект после первого), затем оценка зрелости родовых путей через 12 часов.

NB!! максимальная доза - 1,5 мг динопростона (3 дозы) за 24 часа.

Повторнородящие

Возможно применение любой схемы с использованием мифепристона, либо простагландина в зависимости от состояния родовых путей и запаса времени.

Оценку состояния плода осуществлять в течение всего этапа преиндукции (не реже 1 раза в сутки).

При отсутствии эффекта от преинудукции родов ( "незрелая" шейка матки после туров подготовки шейки матки мифепристоном и/или динопростоном), план родов следует пересмотреть в сторону оперативного родоразрешения.

Противопоказания для применения антигестагена (мифепристон):

- гиперчувствительность к препарату,

- надпочечниковая недостаточность и длительное лечение глюкокортикоидами,

- острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность,

- порфирия,

- наличие рубца на матке,

- острые воспалительные заболевания женских половых органов,

- наличие тяжелой экстрагенитальной патологии,

- нарушение гемостаза (в т.ч. предшествующее лечение антикоагулянтами),

- анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л),

- гестоз тяжелой степени,

- преэклампсия,

- эклампсия,

- недоношенная или переношенная беременность,

- тяжелые формы гемолитической болезни плода,

- миома матки,

- курящие женщины старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта).

Противопоказания для применения простагландина Е2 (динопростон):

- гиперчувствительность к препарату,

- многоплодная беременность,

- не произошло вставление головки плода,

- тетанус или гипертонус матки,

- предлежание плаценты или сосудов

- наличие анамнестических сведений о кесаревом сечении, обширных хирургических вмешательствах на матке, трудных и/или травматических родах, 6 и более доношенных беременностях,

- несоответствие размеров таза матери и головки плода,

- аномальное положение плода,

- нарушение ритма сердечных сокращений у плода,

- предшествующий дистресс плода,

- вскрытие плодного пузыря,

- кровянистые выделения во время беременности из половых путей неуточненной этиологии,

- заболевания сердца, легких, почек или печени в стадии обострения у матери,

- инфекции нижних отделов полового тракта.

Последовательность подготовки шейки матки и родовозбуждения (упрощенная схема):

1 этап - мифепристон, 2 этап - простагландин ПГЕ2 местно, 3 этап - индукция амниотомией, окситоцином.

При "незрелой" шейке матки независимо от паритета родов оптимально начинать подготовку с мифепристона.

При недостаточно "зрелой" шейке матки:

- первородящие - мифепристон,

- повторнородящие - динопростон или мифепристон.

Отделение патологии беременности.

Информированное согласие пациентки на проведение индукции родов антигестагенами

Определение:

Индукция родов - это искусственная стимуляция начала родового процесса.

    Показания:______________________________________________________

____________________________________________________________________

    Я __________________________________________________________ даю

согласие на проведение  преиндукции/индукции  родов  антигестагенами

(мифепристон) / простагландином Е2 (динопростон). Я подтверждаю, что

проинформирована лечащим врачом о возможных побочных эффектах, имела

время и возможность задать все интересующие  меня  вопросы  лечащему

врачу и получила полностью удовлетворяющие меня ответы.

Пациент ____________________________________________________________

Лечащий врач________________________________________________________