Приложение N 11. Клинический протокол "Кесарево сечение"

Приложение N 11

к приказу Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 26 мая 2016 г. N 377

Клинический протокол
"Кесарево сечение"

В последние годы в России, как и во всем мире, идет интенсивное развитие перинатального акушерства. Основной принцип перинатального акушерства заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорожденного, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. В последние десятилетия именно кесарево сечение (КС) стало инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенку. Однако кесарево сечение, является наиболее важным фактором риском послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их в 5-20 раз. Достижения в области анестезиологии-реаниматологии, антибактериальной терапии, технике операции создали условия для безопасного оперативного родоразрешения.

Показания к операции кесарево сечение

1. показания к КС во время беременности (плановое, срочное, экстренное).

2. показания к КС во время родов.

Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:

Нарушение плацентации:

- предлежание плаценты.

Изменения стенки матки:

- рубец на матке (несостоятельный после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке; исключение составляет удаление субмукозного миоматозного узла или субсерозного на тонком основании);

- два и более КС в анамнезе;

- множественная миома матки с наличием низкорасположенных крупных узлов или единичный крупный низкорасположенный миоматозный узел, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

Препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка

- анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, придатков, органов малого таза;

- плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде;

- врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

- выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

- наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

Неправильное положение и предлежание плода:

- тазовое предлежание при предполагаемом весе плода более 3600 г и/или разгибании головки плода;

- при многоплодии: при любом неправильном положении одного из плодов, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

- монохориальная, моноамниотическая двойня;

- устойчивое поперечное положение плода;

- косое положение плода.

Экстрагенитальные заболевания:

- экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки и др.), по заключению онколога;

- патология на глазном дне по заключению офтальмолога;

- женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения (женщины с рецидивирующим вирусом простого герпеса должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения);

- тяжелые экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы, трансплантированная почка и др.) требующие исключения потуг;

- ВИЧ (по заключению инфекциониста, или с неизвестной вирусной нагрузкой).

Состояния плода:

- задержка роста плода III степени;

- гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах учитывая желание женщины;

- пороки развития плода с угрозой травмирования при прохождении по родовому каналу (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.);

- гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей

- переношенная беременность при неподготовленности родовых путей и беременность сроком 41 недель и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам;

- прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при "незрелой" шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности;

- Фето-фетальный трансфузионный синдром;

- Экстракорпоральное оплодотворение или длительное бесплодие в анамнезе, в сочетании с другими отягощающими факторами.

Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

- любой вариант предлежания плаценты с кровотечением,

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты средней или тяжелой степени,

- клинические признаки несостоятельность рубца на матке,

- симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу,

- острая гипоксия плода,

- тяжелые формы преэклампсии, HELLP-синдром, эклампсия при неподготовленных родовых путях,

- плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного кровообращения III степени,

- состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к кесареву сечению во время родов:

Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:

- нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация),

- клинически узкий таз,

- неправильные вставления и предлежания плода (лобное, задний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва,

- выпадение пульсирующей петли пуповины,

- симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки,

- преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.

Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Перед операцией кесарева сечения женщина должна быть информирована о возможных рисках при оперативном вмешательстве:

Со стороны матери:

Очень часто:

- повышение риска повторного кесарева сечения при попытке родов через естественные родовые пути при последующих беременностях, одна женщина на каждые 4 случая;

Частые риски:

- боль в ране и дискомфорт в животе в первые несколько месяцев после операции, 9 женщин на каждые 100;

Не часто (5-9 случаев на 1000 операций): экстренная гистерэктомия, возможна повторная операция после кесарева сечения, в том числе кюретаж матки, госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Редко (1-5 случаев на 1000 операций): тромботические осложнения, повреждения мочевого пузыря, повреждение мочеточника,

Очень редко: смерть, приблизительно одна женщина на 12000.

Будущие беременности:

Часто (5-6 случаев на 100 операций): повторная госпитализация; послеродовая инфекция.

Не часто (1-8 случаев на 1000 операций): повышение риска разрыва матки в течение последующей беременности/родов, повышение риска антенатальной гибели, повышение риска при последующей беременности предлежания и врастания плаценты, кровотечение.

Со стороны плода:

Не часто: травмы.

Дополнительные процедуры во время кесарева сечения, которые могут оказаться необходимыми:

- переливание крови;

- гистерэктомия;

- восстановление кишечника, мочевого пузыря, сосудов при их повреждении.

Подготовка к операции кесарева сечения.

Предоперационная подготовка включает в себя:

1. сбор анамнеза;

2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов,, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование);

3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С;

4. консультацию анестезиолога;

5. консультирование смежных специалистов при необходимости;

6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи;

7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения;

8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде;

9. антибиотикопрофилактику;

10.начало инфузионной терапии кристаллоидными растворами;

11.антиретровирусную профилактику при необходимости (см. "Алгоритм оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией");

Хирургическая техника кесарева сечения.

Оптимальная температура воздуха в операционной +25 град С.

Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном. Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов.

Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, JoelCohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) (см. рис. 1). Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом.

Техника разреза на матке

Существуют следующие виды разреза на матке (см. рис. 2):

поперечный разрез нижнего сегмента матки;

низкий вертикальный (истмико-корпоральный);

"классический" (корпоральный - по средней линии тела матки);

"классический" дугообразный (по Дерфлеру);

Т-образный или J-образный разрез;

донный поперечный разрез по Фритчу

NB! При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший риск разрыва матки после "классического" (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший - для вертикального (истмико-корпорального) (1%-7%), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов.

Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин с предшествующим классическим или Т-образным разрезом на матке. При проведении Т-образного или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционной журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. Т-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез.

Методы проведения разреза на матке.

Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлецпродлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (В.И. Краснопольский) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А. Гусакову).

Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям. При "тупом" разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкая потребность в переливании крови. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

Рождение плода

При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.). При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод. При высоко расположенной головке плода допустимо использовать вакуум-экстрактор.

Использование утеротоников.

Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 10 ЕД внутривенно медленно после извлечения плода и его аналоги (карбетоцин).

Методы выделения плаценты.

После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10ЕД в/в капельно на физиологическом растворе (500 мл) (общая доза окситоцина может составлять 20ЕД на 1000 мл) или вводят внутривенно медленно 100 мкг карбетоцина. Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой.

Экстериоризация

Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения - на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Современные сведения доказательной медицины по кесареву сечению не подтвердили различий в частоте таких осложнений как длительность операции и лихорадка в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.).

Техника восстановления матки.

Преимущества двухрядного шва на матке - улучшение гемостаза и заживления раны, снижение риска разрыва матки при последующей беременности. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. Однако зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем. Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д.

Восстановление брюшины

Перитонизацию раны на матке проводят за счет пузырно-маточной складки брюшины непрерывным швом, захватывая только серозный покров матки. После ревизии (осматривают все доступные для осмотра органы) и санации брюшной полости восстанавливают париетальную брюшину.

Восстановление прямых мышц живота.

Прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому.

Зашивание апоневроза.

Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раны был предложен непрерывный шов Smead-Jones.

Зашивание подкожной клетчатки.

Зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более, менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2), т.к. увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов и нет никаких преимуществ.

Зашивание кожи.

При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).

Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении

А. Метод первого выбора

Спинномозговая анестезия

Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе

пациентки, а также при наличии показаний (ургентные ситуации: гипоксия плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия и др.)

Общая анестезия

В. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии:

Эпидуральная анестезия

Г. По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения может быть также использована низкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), особенно в случаях:

Прогнозируемых технических трудностей во время операции

Расширение объема операции

Многоплодной беременности или при наличии сопутствующей патологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.)

Д. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:

Парацетамол

Традиционные НПВС (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации).

Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении.

Общеизвестно, что лидирующее место среди инфекционных осложнений при операции КС принадлежит раневой инфекции и эндометриту, которые развиваются в 10-20%.

Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) - введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Профилактикой в хирургии считается использование антимикробных препаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии.

Цели и принципы антибиотикопрофилактики:

сокращение частоты послеродовых инфекций;

использование антибиотиков согласно принципам, эффективность которых доказана в клинических исследованиях;

сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма;

снижение развития нежелательных лекарственных реакций.

Показания к антибиотикопрофилактике.

Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении. Польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски.

На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированные согласие женщины.

Схема проведения антибиотикопрофилактики:

однократное, за 30 минут - 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено - сразу после пережатия пуповины.

Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении.

Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с "профилактической" целью после завершения операции КС.

С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам амоксициллин/клавуланат).

Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.

При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска однократная предоперационная доза антибактериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии, а продолжение введения профилактического препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности.

Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений соответствует обычной терапевтической дозе.

Таблица 1.

Препарат	Доза	Введение
амоксициллин/клавуланат	1,2г	внутривенно, медленно (в течение 3-5 мин)
амоксициллин/сульбактам	1,5r	внутривенно медленно
ампициллин/сульб актам	1,5г	внутривенно медленно
цефазолин	1г	внутривенно медленно
цефуроксим	1,5r	внутривенно медленно
При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины допустима комбинация клиндамицина и гентамицина
клиндамицин	600 мг	внутримышечно, внутривенно капельно
гентамицина сульфат	80-120 мг (1,5 мг/кг)	внутримышечно, внутривенно капельно

Противопоказания и ограничения к применению препаратов

Препарат	Противопоказания	Ограничения к применению
Амоксициллин/клавуланат	Гиперчувствительность; аллергические реакции на антибиотики группы пенициллинов и цефалоспоринов в анамнезе; холестатическая желтуха, гепатит, вызванные приемом антибиотиков группы пенициллинов (в анамнезе); печеночная недостаточность; инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз	При применении с метотрексатом повышается токсичность метотрексата, с аллопуринолом - частота развития экзантемы, антикоагулянтами удлиняется протромбиновое время. Избегать применения с дисульфирамом. Не комбинировать с бактериостатическими антибиотиками (макролиды, тетрациклины), рифампицином. Пробенецид уменьшает выведение амоксициллина, увеличивая его сывороточную концентрацию. Фармацевтически несовместим с растворами, содержащими кровь, протеины, липиды, глюкозу, декстрин, бикарбонат. Нельзя смешивать в шприце или инфузионном флаконе с другими лекарственными средствами. Несовместим с аминогликозидами
Амоксициллин/сульбактам	Гиперчувствительность (в т.ч. к др. бета-лактамным антибиотикам), инфекционный мононуклеоз(в т.ч. при появлении кореподобной сыпи), язвенный колит (в т.ч. псевдомембранозный)	Тяжелая печеночная недостаточность, заболевания желудочно-кишечного тракта (в т.ч. колит в анамнезе, связанный с приемом пенициллинов), хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст, беременность
Ампициллин/сульбактам	Гиперчувствительность, инфекционный мононуклеоз, период лактации	Печеночная и/или почечная недостаточность, беременность
Цефазолин	Гиперчувствительность к цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам	Почечная недостаточность, заболевания кишечника (в т.ч. колит в анамнезе)
Цефуроксим	Гиперчувствительность к цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам	Хроническая почечная недостаточность, кровотечения и заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе, в т.ч. неспецифический язвенный колит; ослабленные и истощенные пациенты
Гентамицин	Гиперчувствительность (в т.ч. к другим аминогликозидам в анамнезе). Тяжелая почечная недостаточность с азотемией и уремией, азотемия (остаточный азот в крови выше 150 мкг%), неврит слухового нерва, заболевания слухового и вестибулярного аппарата, миастения	Миастения, паркинсонизм, ботулизм (аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-мышечной передачи, что приводи г к дальнейшему ослаблению скелетной мускулатуры), дегидратация, почечная недостаточность
Клиндамицин	Гиперчувствительность (в т.ч. клинкомицину), указания в анамнезе на регионарный энтерит, язвенный колит или антибиотик ассоциированный колит	Миастения. Несовместим с эритромицином, ампициллином, дифенилгидантоином, барбитуратами, аминофиллином, глюконатом кальция и сульфатом магния. Не рекомендуется одновременное применение с растворами, содержащими комплекс витаминов группы В. Усиливает эффект нейромышечных блокаторов
Повидон-йод	Повышенная чувствительность к йоду и другим составляющим препарата; нарушение функции щитовидной железы (гипертиреоз); аденома щитовидной железы; герпетиформный дерматит	Хроническая почечная недостаточность
Метронидазол-гель	Повышенная чувствительность к компонентам препарата	Печеночная недостаточность

Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения.

Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются:

Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение:

- через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;

- через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии;

- в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра.

Исключение:

1. Преэклампсия.

2. Кровотечение до и во время операции, или в раннем послеоперационном периоде.

3. Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога.

4. Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.)

Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после ведения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство.

Ранняя активизация

Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.

Противопоказаниями к ранней активизации являются:

температура тела выше 38'С;

тромбофлебит вен нижних конечностей;

кровотечение;

выраженный болевой синдром у женщин (визуально-аналоговая шкала интенсивности боли >5 см)

Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли:

Шкала длиной 10 см: 0-1 см - боль отсутствует, 1-3 см - боль можно игнорировать, 3-5 см - мешает деятельности, 5-7 см - мешает концентрироваться, 7-9 см - мешает основным потребностям, 9-10 см - необходим постельный режим.

Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов

Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается. Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются:

- патологическая кровопотеря;

- парез кишечника;

- температура тела более 37,5 град С;

- недостаточный питьевой режим.

Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами (церукал, но-шпа), рутинно не назначаются.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится только по показаниям (парез кишечника и т.д.). Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, по показаниям, назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в хирургии схеме (прозерин 1,0 подкожно, через 30 мин - очистительная клизма).

В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин с премущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл физ.р-ра).

Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций доказательной медицины является сомнительной.

Адекватное послеоперационное обезболивание.

А. Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются:

- в конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузия парацетамола (внутривенно в дозе 1 грамм, при дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять не более 4 граммов в сутки; в раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму; длительность применения внутривенной формы - до 72 часов);

- традиционные НПВС как альтернатива для снижения потребления опиоидов.

Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками, если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов.

В. При средней интенсивности боли (ВАШ=3-5 см) - слабые опиоиды (трамадол, буторфанол).

Г. При выраженном болевом синдроме (ВАШ>5 см) добавить сильные опиоиды в/в (промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг).

Энтеральное питание

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.

Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции - бульон; через 24 часа - общий стол.

Профилактика послеоперационных осложнений

Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются:

- кровотечение,

- гнойно-воспалительные осложнения,

- тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Все женщины должны пройти документальную оценку факторов риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ):

- на ранних сроках беременности или до беременности;

- при госпитализации по любой причине;

- повторно непосредственно перед и после операции.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании.

Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) должна использоваться эластическая или пневмокомпрессия нижних конечностей.

Противопоказания к назначению НМГ

НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения.

К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются:

- женщины с дородовым или с массивным послеродовым кровотечением,

- женщины с повышенным риском кровотечения (например, предлежание плаценты),

- женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии),

- женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 75х10 /л),

- острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагический),

- тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин),

- тяжелые заболевания печени, неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. систолическое, или выше 120 мм.рт.ст. диастолическое).

Адекватное обследование и наблюдение после операции

После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя:

- мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);

- оценка степени боли по шкале ВАШ;

- определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;

- оценка перистальтики кишечника;

- наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;

- оценка количества и характера лохий, соответствующая сроку инволюция матки;

- определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза);

- оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения);

- пальпация вен нижних конечностей.

Частота врачебного омотра:

- сразу после операции кесарева сечения;

- каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов;

- каждые 3 часа через 2 часа после операции до 6 часов;

- после перевода в послеродовое отделение;

- один раз в день в послеродовом отделении;

- при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.

При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5 C в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита):

- контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов;

- бак-посев из вертикального канала;

- провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.

Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево сечение

После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований:

- клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма на 1-е сутки;

- клинический анализ крови и мочи на 3-е сутки;

- коагулограмма на 3-е сутки в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям;

- ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции;

- консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только при возникновении показаний;

- влагалищное исследование проводится только по показаниям;

- при возникновении осложнений план обследования может меняться.

Критерии нормального ультразвукового исследования после операции кесарево сечение:

исследование должно производиться на 3-4-е сутки при умеренно наполненном мочевом пузыре,

при измерении ширины полости матки максимально допустимое расширение в верхней и средней трети составляет 1,5 см, в нижней трети 1,8 см,

при любой ширине в полости матки не должны визуализироваться остатки плацентарной ткани, которая определяется как образование повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации,

остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в норме, интерпретация результатов зависит от количества фрагментов ткани,

наличие газа (гиперэхогенных включений) в полости матки допустимо, однако интерпретация результатов зависит от клиники-лабораторных данных.

При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке:

а. не должны визуализироваться инфильтраты;

б. при наличии патологических образований необходимо четко описывать размер и локализацию, при больших размерах (более 5 см) интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных и данных динамического УЗИ;

в. при наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо уточнять у хирургов наличие гемостатических губок.

При оценке области параметриев необходимо оценивать наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и гематом.

Также оценивается количество свободной жидкости в малом тазу и в брюшной полости.

Грудное вскармливание

Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при региональных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка.

Ранняя выписка - предпочтительна, однако следует соблюдать следующие критерии:

отсутствие гипертермии (выше 37.2С) и неосложненное течение послеоперационного периода (4-5 сутки);

размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений при УЗИ;

отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза; область швов без признаков воспаления, выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства;

Консультирование

При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей беременности, а также выдается "паспорт операции кесарева сечения"

Оценочный лист риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений в акушерстве

    Ф.И.О__________________________________________________________

    Дата операции____________Возраст______Вес________Рост__________

I. Анамнестические данные:	баллы
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО	3
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов	3
Предшествующие спровоцированные ВТЭО	2
Семейный тромботический анамнез	1
II. Соматические факторы:
Возраст более 35 лет	1
Курение	1
Ожирение ИМТ>30	1
Варикозное расширение вен ног	1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, некротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет 1 типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия).	2
III. Акушерско-гинекологические факторы:
Роды в анамнезе >3	1
Многоплодная беременность	1
Дегидратация	1
Затяжные роды (>24 часов)	1
Полостные или ротационные щипцы	1
Экстренное кесарево сечение	1
Длительная иммобилизация (более 4 суток)	1
Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде	2
Послеродовое кровотечение '> I литра, требующее гемотрансфузии	1
Преэклампсия	1
Тяжелая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности	2
IV Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит ATIII, протеина S и С)	3
Итого

Низкий фактор риска развития ВТЭО (0-1 балл) - эластическая компрессия нижних конечностей.

Средний (2 балла) - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней. Высокий (более 3 и > баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).

Паспорт операции кесарево сечение

Выписка из истории родов N:

1. Показания к операции кесарево сечение___________________________

___________________________________________________________________

2. Время выполнения операции: до родов; в латентной фазе родов;   в

активной фазе родов.

3. Продолжительность безводного промежутка: _______________________

4. Техника  выполнения   операции:   поперечный  разрез  в   нижнем

маточном сегменте; истмико-корпоральный разрез; корпоральный разрез

5. Способ зашивания разреза на матке:

    отдельными швами; непрерывным однорядным швом;

    непрерывным многорядным швом; другой способ.

6. Использованный шовный материал: кетгут; викрил другой __________

___________________________________________________________________

7. Объем кровопотери____________________________мл

8. Объем и продолжительность операции:

9. Характер течения послеоперационного периода:

физиологическое течение; гипертермия; субинволюция матки;

эндометрит; нагноение шва на передней брюшной стенке; другое

10. Методы исследования в послеоперационном периоде

11. Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть)  (чем)

___________________________________________________________________

12. Длительность пребывания в стационаре после операции _____ дней.