Приложение N 4. Форма консультативного листа АДКЦ

Приложение N 4

ГОБУЗ
"Мурманский областной перинатальный центр" Акушерский дистанционный консультативный центр
(утв. приказом Министерства здравоохранения Мурманской области от 26 мая 2016 г. N 377)

Консультативный лист

1. Наименование медицинской организации

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Дата, время обращения____________________________________________

3. Фамилия врача ___________________________________________________

4. ФИО пациентки ___________________________________________________

5. Возраст пациентки________________________________________________

6. Состоит на учете в женской консультации (ДА         НЕТ)

7. С какого срока взята на "Д" учет_________________________________

8. Наблюдение в женской консультации   (регулярно / не регулярно).

9. Обследование в ж/к   (в полном объеме / неполном объеме).

10. Паритет беременности:    Р    А    В    другое

____________________________________________________________________

11. Чем и в каком году закончилась предыдущая беременность

____________________________________________________________________

12. Особенности течения настоящей беременности    НЕТ

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

13. Общее состояние пациентки на момент обращения в АДКЦ

      удовлетворительное / средней степени тяжести /тяжелое

               стабильное / не стабильное.

14. Клинические данные

Уровень сознания	Ясное	сопор	кома
АД		мм. рт. ст.
Ps		в минуту
T0		0С
ЧД		в минуту
Сатурация крови О2		%
Диурез, мл	суточный	фактический	почасовой мл/час
Отеки	пастозность	умеренные	выраженные

15. Сердцебиение плода:

ритмичное / аритмичное ясное приглушено глухое ________ ударов в мин.

16. Лабораторные данные

Дата:		ОАК
Нв	Le	Еr	Tr	СОЭ
Л.формула

Дата:		ОАМ		По Нечипоренко
Le	Еr	белок г/л		Le	Еr

Дата:		Биохимическое исследование крови
Бил.общ.	белок	глюкоза	АЛТ	АСТ	ЩФ

Lues

ВИЧ

ХрВГВ

ХрВГС

Дата:
Группа крови	резус фактор	а/т		(резус / АВО)

17. Инструментальные методы

КТГ базальный ритм ЧСС ______ в минуту; STV_____________

УЗИ (заключение)___________________________________________________

____________ ______________________________________________________

Двойня  ДА/НЕТ   моно/бихориальная,   моно/биамниотическая

вес 1 плода_____________гр вес 2 плода_____________г

18. Вагинальный статус

      Длина шейки матки

      Консистенция плотная размягчена мягкая

      Ц/к проходим для 1 п/п с трудом 1п/п свободно 2 п/п

      Сглажена открытие маточного зева ________ см

      Воды целы / отхождение вод, время, дата _____________________

      характер вод ________________________________________________

19. Диагноз врача медицинской организации:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

20. Мероприятия, проводимые на данном этапе

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

21. Диагноз врача АДКЦ:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

22. Рекомендации:

    - Курация на месте.

    - Проведение консилиума, уточнение диагноза на месте в ЛПУ.

    - Ведение/ консультация пациентки смежными специалистами.

___________________________________________________________________

    - Родоразрешение на месте (в плановом/ в срочном / в экстренном

порядке)

    - Коррекция основного синдрома.

    - Госпитализация в МОКБ, отделение _____________________________

    - Госпитализация в МИБ, ПТД, ПНД, ОД другое_____________________

    - Госпитализация в МОПЦ

    - Плановая госпитализация в сроке дата

    - Срочная госпитализация

    - Транспортировка  силами  медицинской  организации  врачебно-

фельдшерской бригадой

    - Транспортировка силами ТЦМК

    - Мероприятия при транспортировке в МОПЦ:

____________________________________________________________________

    Проведение консилиума о транспортабельности  пациентки и решение

вопроса о выборе метода транспортировки (с  оформлением  медицинской

документации)

____________________________________________________________________

    - Лечебные мероприятия:

    Седативная терапия

    Гипотензивная терапия

    Магнезиальная терапия

    Профилактика РДС плода

    Токолитическая терапия:

    трактоцил (атозибан) в/в.

    гинипрал в/в токолиз: острый массивный длительный

    1. Примечания __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    2.Извещение главного специалиста (акушера-гинеколога) Мурманской

области

    3. Повторная консультация в АДКЦ

дата ___________ время ________ через ________ часов

Ф.И.О. пациентки ___________________________________________________

Динамический дневник

Дата, время
Состояние пациентки	удовлетворительное средней тяжести тяжелое	удовлетворительное средней тяжести тяжелое	удовлетворительное средней тяжести тяжелое	удовлетворительное средней тяжести тяжелое
Состояние плода	ЧСС __________	ЧСС __________	ЧСС __________	ЧСС __________
Проводимая терапия
Рекомендации
Повторная консультация в АДКЦ

Врач АДКЦ:

    подпись _________________           ФИО __________________