Приложение N 15. Клинический протокол Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях

Приложение N 15

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 26 мая 2016 г. N 377

Клинический протокол
Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях

Введение

Качественная медицинская помощь пациенткам акушерского профиля в настоящее время требует организации медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц в учреждения родовспоможения III группы - перинатальный центр или в многопрофильные стационары для проведения комплексного лечения и интенсивной терапии.

В соответствии с нормативными правовыми актами объемы медицинской эвакуации неуклонно растут и чрезвычайно важно обеспечить максимальную безопасность пациенток на всех этапах и вместе с тем обеспечить максимально высокий уровень медицинской помощи.

Современные возможности проведения интенсивной терапии значительно сузили критерии нетранспортабельности и чрезвычайно важно соблюдать основные принципы медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц группы высокого риска.

Основные положения

Положение 1.

Вопрос медицинской эвакуации беременных женщин группы риска, рожениц и родильниц регламентируется нормативными правовыми актами Минздрава России и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения о маршрутизации беременных женщин группы риска, рожениц и родильниц.

Положение 2.

Медицинская эвакуация беременных женщин группы риска, рожениц и родильниц осуществляется только санитарным медицинским транспортом (наземным или авиа) в зависимости от тяжести состояния пациентки и расстояния и в сопровождении медицинского персонала.

Стандарт оснащения санитарного транспорта и выездной бригады должен соответствовать ГОСТам, регламентирующим оснащение санитарного транспорта класса С, и требованиям, утвержденным приказами Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и от 20 июня 2013 г. N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Независимо от уровня сертификации и степени владения навыками, сотрудники эвакуационной бригады должны обладать общими знаниями и опытом лечения критических состояний. Кроме того, для работы с пациентками этой группы необходимы знания физиологии родов и родоразрешения, опыт применения лекарственных препаратов во время беременности и родов, знакомство с кардиомониторингом плода и навык интерпретации его данных, компетентность в проведении реанимационного пособия новорожденным.

Положение 3.

Критические состояния у пациенток акушерского профиля требуют обязательной медицинской эвакуации в родильный дом, перинатальный центр и многопрофильные стационары, имеющие в своем составе отделения анестезиологии и реанимации. К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относятся:

- острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолемический шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок);

- пре- и эклампсия;

- HELLP-синдром;

- острый жировой гепатоз беременных;

- ДВС-синдром;

- послеродовой сепсис;

- сепсис во время беременности любой этиологии;

-.ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и так далее);

-.пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации;

-.миокардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения;

- сахарный диабет с трудно корригируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу;

- тяжелая анемия любого генеза;

- тромбоцитопения любого происхождения;

- острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг;

- тяжелая форма эпилепсии;

- миастения;

- острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

Транспортабельность данной категории пациенток зависит от конкретной клинической ситуации, оценивается и осуществляется только врачом анестезиологом-реаниматологом. Начатая на месте интенсивная терапия продолжается во время транспортировки.

Положение 4.

При определении нетранспортабельности пациентки акушерского профиля необходимо обеспечить адекватный уровень оказания помощи на месте (консультация смежных специалистов, оперативные вмешательства, протезирование жизненно важных функций организма (ИВЛ, диализ и т.д.), лекарственное обеспечение).

К абсолютным противопоказаниям к медицинской эвакуации можно отнести:

- агональное состояние пациентки;

- несостоятельность хирургического гемостаза, продолжающееся крово-течение;

- отек головного мозга с прогрессированием дислокационного синдрома;

- прогрессирующая отслойка плаценты;

- рефрактерный шок любого генеза;

-.рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная дыхательная недостаточ-ность при невозможности обеспечения ЭКМО;

- острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности их разрешения.

Положение 5.

При медицинской эвакуации медицинская организация, которая отправляет "от себя" и бригада, которая будет осуществлять транспортировку должны определить, к какой группе можно отнести пациентку и обеспечить максимальную безопасность.

Группы пациенток и условия медицинской эвакуации

Группа пациенток	Причина межгоспитальной транспортировки	Мероприятия
Группа А	Регламентирующие нормативные правовые акты	Любой санитарный транспорт. Автомобили класса А и В. Не требуется предтранспортная подготовка, мониторинг жизненно важных функций организма и проведение лекарственной терапии. Достаточный уровень сопровождения - фельдшерская или врачебная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи.
Группа Б	Нормативные правовые акты, регламентирующие проведение мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период	Специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Автомобиль класса С. Требуется предтранспортная подготовка. Обязательный мониторинг: АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЧСС плода. При необходимости ЭКГ, капнометрия, температура тела, диурез. Должна быть возможность проведения ИВЛ и микроструйного введения препаратов, инфузионной терапии, обезболивания и седации. Обязательное сопровождение: врач анестезиолог-реаниматолог, врач акушер-гинеколог.
Группа В	Развитие угрожающего жизни состояния (остановка сердца, аритмия, ТЭЛА, кровотечение, эклампсия, кома, травма и т.д.) в амбулаторных условиях или вне лечебного учреждения. Отказ от транспортировки в стационар - только констатация смерти.	Любой санитарный транспорт. Главная цель - максимально быстрая доставка в ближайший стационар (хирургический стационар, роддом). При необходимости - проведение сердечно-легочной реанимации во время транспортировки. Родоразрешение может быть проведено в любой медицинской организации. Максимально быстрое консультирование из медицинской организации III группы и обеспечение необходимого уровня медицинской помощи на месте. Уровень сопровождения - все медицинские работники. При необходимости дальнейшей перегоспитализации - как пациенток группы Б.

Положение 6.

В процессе медицинской эвакуации необходима готовность к выявлению и устранению (коррекции) возможных осложнений. Во время транспортировки до 31% инцидентов классифицированы как значительные, до 79% требуют вмешательства персонала, предотвратимыми можно считать 52-91%.

К таким осложнениям относятся:

- гемодинамическая нестабильность: гипотензия, гипертензия, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, асистолия (6-24%);

- респираторная нестабильность: прогрессирующая гипоксемия, бронхо-спазм, пневмоторакс, непреднамеренная экстубация, бронхиальная интуба-ция, десинхронизация с аппаратом ИВЛ (0-15%);

- неврологическая нестабильность: возбуждение, ажиотация, прогрессирующие угнетение сознания и внутричерепной гипертензии;

- наведенная гипотермия;

- отказ медицинского оборудования (9-36%);

- "человеческий фактор".