Приложение N 10. Клинический протокол "Ведение нормальных родов" (применим к ведению родов у женщин, наблюдавшихся по беременности врачом акушером-гинекологом) полностью обследованных в соответствии с отраслевым стандартом, имеющих низкий риск осложнений

Приложение N 10

к приказу Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 26 мая 2016 г. N 377

Клинический протокол
"Ведение нормальных родов"
(применим к ведению родов у женщин, наблюдавшихся по беременности врачом акушером-гинекологом) полностью обследованных в соответствии с отраслевым стандартом, имеющих низкий риск осложнений.

1. Терминология

Код МКБ-10: О80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании.

Определение нормальных родов.

Нормальные роды - это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании.

В родах возможно применение амниотомии и проведение аналгезии. Нормальные самопроизвольные роды в головном предлежании не подразумевают использование в первом периоде родов утеротонических средств и рассечение промежности (перине-, эпизиотомию).

После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Если у женщины из группы высокого риска роды протекают без осложнений, то они также могут быть отнесены к тем, к кому применимы рекомендации протокола.

Своевременные роды - это роды в сроке 37 недель 1 день - 41 неделя гестации.

Срок родов определяется по формуле:

- срок родов = первый день последней менструации +7 дней - 3 мес;

- при длительности цикла >32 дня овуляция более поздняя - в расчетный срок следует вносить поправку в сторону уменьшения срока;

- при длительности цикла <24-26 дней овуляция более ранняя - внести поправку в сторону увеличения срока;

- при беременности в результате ЭКО: расчет срока беременности и даты родов проводится от даты пункции фолликула, но продолжительность беременности - 266 дней

Определение даты родов по УЗИ: размеры плодного яйца и/или копчиково-теменной размер - в сроке 6-14 недель:

- результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11-13 недель 6 дней) - более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации;

- если различие между сроком по дате последней менструации и результатами УЗИ, проведенного в первом триместре (в 11-13 недель 6 дней), составляет более 5 дней, или более 7 дней во втором триместре, то срок беременности устанавливают по результатам ультразвукового исследования (по КТР);

- при наличии результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему сроку.

При формулировке диагноза и установке срока беременности целесообразно учитывать дни, например:

1. При достижении 20 недель использовать формулу 20 + (21+) для уточнения срока (например: 21 +4 означает 21 полную неделю и 4 дня).

2. При достижении 33 недель использовать формулу 33 + (34+) для уточнения срока (например: 33 +4 означает 33 полных недели и 4 дня).

3. При достижении 40 недель целесообразно использовать формула 40 + (41+) для уточнения срока (например: 40 +4 означает 40 полных недель и 4 дня).

Основная цель оказания помощи во время нормальных родов - обеспечить безопасность для женщины и ребенка при минимальном вмешательстве в физиологический процесс, включая латентную фазу родов.

Медицинская помощь женщинам во время родов и в послеродовом периоде оказывается в рамках специализированной медицинской помощи.

При проведении родов в индивидуальной родовой палате возможно участие в родах одного человека, по выбору самой женщины.

Акушерка обеспечивает чистой больничной одеждой и бахилами сопровождающего, проводит осмотр сопровождающего на наличие признаков ОРВИ и других инфекционных, опасных для окружающих заболеваний и состояний (в частности обязательным является предоставление документально подтвержденной информации о пройденном флюорографическом обследовании в течение последнего года). Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины. Никакое дополнительное обследование не требуется.

Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб.

2. Подготовка к родам

Объективные признаки начала родов: регулярные схватки через 10 минут и менее, открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.

При поступлении женщины на роды, бритье кожи наружных половых органов и постановка очистительной клизмы не являются обязательными и проводятся по желанию женщины. Душ назначается всем пациенткам, выдается индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Разрешается использовать свою чистую одежду и обувь.

При поступлении роженицы в акушерский стационар медицинские работники должны:

Акушерка

Врач

1) Оценить состояние роженицы. 2) Выслушать сердцебиение плода. 3) Измерить температуру тела, пульс, АД, осмотреть кожные покровы и слизистые. 4) Провести антропометрию (вес, рост). 5) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов. 6) Провести измерение размеров таза. 7) При отсутствии врача - внутреннее акушерское исследование, установка диагноза и выработка плана родов. 8) Женщинам, необследованным на амбулаторном этапе провести лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма; RW; ВИЧ 1,2; гепатит В, С).

1) Оценить состояние роженицы. 2) Собрать у роженицы анамнез и заполнить историю родов. 3) Выслушать сердцебиение плода. 4) Провести общий наружный акушерский осмотр. 5) Провести внутреннее акушерское исследование. 6) Установить диагноз при поступлении и выработать план родов.

После осмотра и оформления документации акушерка приемного отделения должна лично проводить роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов.

При поступлении роженицы в родильный блок медицинские работники должны:

Акушерка	Врач
1) Выслушать сердцебиение плода. 2) Установить венозный катетер в локтевую вену (при необходимости).	1) Провести внутренний акушерский осмотр, уточнить период родов, фазу. 2) Определить нахождение предлежащей части плода, ее вставление, акушерскую ситуацию. 3) Оценить риски, выбрать и обосновать тактику ведения родов.

Наблюдение за родами включает:

1) Возможность для женщины экстренного вызова медицинских работников.

2) Наблюдение за роженицей акушеркой родового блока, которая должна находиться непосредственно с пациенткой: в 1-м периоде - периодически (каждые 15-30 мин); в конце 1-го периода, во 2-м и в 3-м периодах - постоянно.

3) Возможность свободного положения пациентки в родах. При излитии околоплодных вод, при не прижатой головке, рекомендуется положение на боку. Следует иметь в виду, что роды в вертикальном положении (на коленях, сидя на корточках) на четвереньках, по сравнению с положением на спине, полусидя, на боку, укорачивают роды на 1 час и в меньшей степени требуют регионарной анальгезии.

4) Обучение женщины технике дыхания во время родов.

5) Исследование пульса - каждый час, артериального давления на периферических артериях каждые 4 часа, измерение температуры тела - 1 раза в 4 часа, контрактильная деятельность матки - каждые 30 мин. Регистрация полученных результатов на партограмме обязательна.

6) Оценку частоты и объема мочеиспускания - самоконтроль женщины (необходимо предлагать чаще посещать туалет - контроль за мочеиспусканием каждые 2-3 часа). При отсутствии самостоятельного мочеиспускания - выведение мочи катетером.

7) Запись дневников в истории родов каждые 3 часа. Внутреннее акушерское исследование в первом периоде родов проводится не реже 1 раза в 6 часов.

8) Мониторинг сердечной деятельности плода (аускультация, КТГ).

9) Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед и после обезболивания обязателен.

10) При наличии врача анестезиолога-реаниматолога возможна его консультация, для выбора оптимального метода обезболивания:

- роды могут быть обезболены (при наличии жалоб пациентки на боли) лекарственными средствами.

Таблица 1

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация	Наименование лекарственного препарата
Производные уксусной кислоты и родственные соединения	Кеторолак
Опиоидные анальгетики	Тримеперидин
Другие препараты для общей анестезии	Кетамин
	Пропофол
Производные фенилпиперидина	Фентанил
Анальгетики со смешанным механизмом действия	Трамадол
Производные бензодиазепина	Диазепам
Производные бензодиазепина	Мидазолам
Эфиры алкиламинов	Дифенгидрамин

- также могут быть использованы регионарные анальгезии: эпидуральная (люмбальная и сакральная), спинномозговая, и комбинированная спиноэпидуральная, парацервикальная и пудендальная анестезии. Чувствительные волокна от тела и шейки матки проходят в составе корешков Th1s и Th1s, от промежности - в составе корешков S2-S4.

Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.

NB! Ведение партограммы обязательно

11) Ведение партограммы (акушеркой) в родах осуществляется с регистрацией следующих показателей:

- сократительной активности матки (тонус, частота, амплитуда (в т.ч. по данным наружной гистерографии), продолжительность) - каждый час;

- частоты сердечных сокращений плода - каждые 30 мин;

- высоты стояния предлежащей части плода (оценка опускания головки пальпацией живота) - каждый час;

- характера околоплодных вод - каждый час;

- динамики раскрытия маточного зева, конфигурации головки, динамики продвижения предлежащей части плода - вагинальный осмотр проводится по показаниям, но не реже 1 раза в 6 часов (излитие околоплодных вод является дополнительным показанием к влагалищному исследованию).

3. Первый период родов

Включает:

1) Латентную фазу - характеризуется регулярной родовой деятельностью, которая приводит к прогрессивному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева до 3-4 см. Длина шейки матки должна быть менее 1 см.

2) Активную фазу родов - дальнейшая дилатация маточного зева до 8 см открытия и фазу замедления от 8 см до полного раскрытия маточного зева).

Длительность фаз родов и скорость раскрытия маточного зева

Скорость раскрытия маточного зева в латентную фазу в среднем 0,35 см/час, в активную - не менее 1,2 см/час у первородящих и 1,5 см/час у повторнородящих.

Средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов, у повторнородящих 6-12 часов.

Мониторинг сердечной деятельности плода

Кардиотокография (КТГ) проводится во всех родах, может быть использована в прерывистом режиме:

- при поступлении в течение 30-40 минут;

- после излития околоплодных вод;

- после проведения обезболивания родов;

- при открытии маточного зева более 8 см.

При поступлении	При излитии околоплодных вод	Перед, после обезболивания	В фазу замедления (открытие шейки матки 8 см и более)	Во II периоде родов
КТГ до получения результата STV (в норме не менее 3)				Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или при помощи аппарата КТГ
Критерии (нормальной) КТГ: - базальный ритм в пределах 120-160 уд./мин. - амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд./мин. - регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут записи. - децелерации отсутствуют или отмечаются ранние спорадические, неглубокие и очень короткие. Выделяют 4 типа децелераций: Dip 0 - возникают в ответ на сокращение матки, реже спорадически, продолжаются 20-30 с и имеют амплитуду 30 ударов в минуту и более. Во втором периоде родов диагностического значения не имеют. Dip I - (ранняя или V-образная децелерация) является рефлекторной реакцией сердечно-сосудистой системы плода в ответ на сдавление головки плода или пуповины во время схватки. Ранняя децелерация начинается одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеет постепенное начало и окончание. Длительность и амплитуда децелерации соответствует длительности и интенсивности схватки. Dip II - (поздняя или U-образная децелерация) является признаком нарушения маточно-плацентарного кровообращения и прогрессирующей гипоксии плода. Поздняя децелерация возникает после пика маточных сокращений и достигает самой нижней точки через 20-30 с. Общая продолжительность децелерации обычно составляет более 1 минуты. Различают три степени тяжести децелерации: легкую (амплитуда учреждения до 15 в минуту), среднюю (16-45 ударов в минуту), тяжелую (более 45 ударов в минуту). Dip III - вариабельная децелерация обусловлена быстрым сдавлением сосудов пуповины, что вызывает внезапную гипертензию и вагусный ответ на раздражение барорецепторов и, как следствие - брадикардию. Тяжесть вариабельных децелераций зависит от амплитуды: легкие - до 60 ударов в минуту, средней тяжести - от 61 до 80 ударов в минуту, тяжелые - более 80 ударов в минуту.				При расположении головки в узкой части полости малого таза, на КТГ во время потуги могут наблюдаться: а. ранние децелерации до 80 уд./мин. б. кратковременные акцелерации до 180 уд./мин. в. ритм быстро восстанавливается вне потуги

Непрерывная КТГ плода в родах проводится при наличии медицинских показаний.

Показания со стороны матери:

- рубец на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия);

- преэклампсия;

- переношенная беременность (> 41 недель);

- длительный безводный период (> 12 часов);

- индуцированные роды;

- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;

- дородовое кровотечение (признаки непрогрессирующей отслойки плаценты);

- резус-конфликтная беременность;

- другие медицинские показания, связанные с соматическими заболеваниями матери (например, роды через естественные родовые пути у женщины с пороком сердечно-сосудистой системы).

Показания со стороны плода:

- задержка развития плода;

- преждевременные роды (недоношенность);

- маловодие;

- отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости

- кровотока в артерии пуповины (снижение фетоплацентарного кровотока);

- многоплодие;

- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;

- тазовое предлежание плода.

Показания, связанные с течением родов:

- стимуляция родовой деятельности окситоцином;

- эпидуральная анестезия;

- вагинальное кровотечение во время родов (непрогрессирующая отслойка плаценты)

- лихорадка у матери;

- околоплодные воды с плотными частицами мекония (свежий меконий).

В первом периоде нормальных родов не рекомендуется:

1) родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина;

2) рутинная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см.

3) медикаментозное усиление маточных сокращений в первом периоде нормальных родов: от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться;

3) заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не

пожалуется на чувство сильного давления на задний проход.

4. Второй период родов.

С момента полного раскрытия маточного зева до рождения ребенка. В среднем, второй период родов у первородящих длится 1,1 час (максимальная длительность 3 часа), у повторнородящих - 0,4 часа (максимально 1 час). Длительность второго периода родов у первородящих не должна составлять более 3 часов, у повторнородящих - более 2 часов.

Особенностями ведения второго периода родов является:

1) Нахождение акушерки с роженицей постоянно

2) Документированный мониторинг (оценивается с началом потуг, затем каждые 15 минут до конца потужного периода):

- общее состояние;

- жалобы;

- наличие головокружения, головной боли, нарушения зрения;

- исследование пульса и АД;

- контроль мочеиспускания (не реже 1 раза в час);

- вагинальное исследование проводится с началом потуг, затем оценивается продвижение головки плода по родовому каналу (не реже чем 1 раз в час);

- мониторинг сердцебиения плода (КТГ или аускультация сердцебиения плода после каждой потуги с занесением записи каждые 15 минут).

NB! Если в течение 1 часа у первородящих отсутствует динамика продвижения головки по родовым путям, то течение родов следует признать неудовлетворительным.

NB! Любые приемы выдавливания плода (в т.ч. - Кристеллера) не проводить!!!

Акушеркой осуществляется подготовка места для принятия родов (разложить чистые пеленки или одноразовый пакет для приема родов, нагреть пеленки, которыми будут обтирать ребенка, подготовить необходимые инструменты для родов), необходимого оборудования и места для реанимации новорожденного (включить тепло, подключить кислород, проверить наличие дыхательного мешка и масок к нему, приготовить пеленки, шапочку и носочки для ребенка).

При рождении ребенка необходимо присутствие неонатолога, который осматривает новорожденного сразу после рождения и дает развернутую оценку состояния ребенка.

Пуповину следует пересекать стерильными инструментами, обработав ее кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1-3 минуты после рождения ребенка (по согласованию с неонатологом). Наложение на пуповину пластикового зажима или резинки проводится в удобное для акушерки время. При этом пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком. Марлевая салфетка на пупочный остаток не накладывается.

Перинео- и эпизиотомия

1) Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах (перинео- и эпизиотомия).

2) Латеральная эпизиотомия не должна выполняться.

3) Предпочтительна медиолатеральная техника (справа между углом в 45° и 60°) (см. рис.1). Операцию производят в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3-4 см. Метод обезболивания - предшествующая регионарная анестезия, инфильтрационная или пудендальная анестезия.

В родах не следует:

1. форсировать рождение ребенка за одну потугу. После рождения головки необходимо дать возможность головке повернуться, а плечикам развернуться самостоятельно, при этом необходимо проверить, нет ли обвития пуповины. При тугом обвитии пересечь пуповину между 2 зажимами, при не тугом ослабить натяжение пуповины и дождаться следующей потуги. Цианоз личика не является опасным признаком;

2. поднимать ребенка при не пережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты);

3. использовать окситоцин и метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения.

5. Третий период родов.

При ведении третьего периода родов необходимо знать и использовать:

- признаки отделения плаценты;

- способы выделения отделившего последа.

Признаки отделения плаценты:

Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Альфельда - удлинения наружного отрезка пуповины.

Клейна - после потуги удлинившийся отрезок пуповины не втягивается.

Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром ладони над лоном отрезок пуповины не втягивается.

Способы выделения последа (послед выделяют после опорожнения мочевого пузыря):

Абуладзе - после бережного массажа матки передне-брюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Методы Гентера и Креде-Лазаревича - менее щадящие, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе.

Гентера - дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки, в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

Креде-Лазаревича - матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а четыре пальца - на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа - сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Профилактика послеродового кровотечения.

Осуществляется путем рутинного введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно).

Умбиликальное введение простагландинов и окситоцина не рекомендуется.

NB! Последовый период не должен длиться более 30 мин.

NB! Не допускается необоснованное потягивание за пуповину и пальпация матки при отсутствии признаков отделения последа.

При рождении плаценты плодные оболочки могут оборваться. В этом случае, удерживая плаценту обеими руками, нужно осторожно поворачивать ее, пока плодные оболочки скручиваются до полного извлечения последа.

Если плодные оболочки оторвались, осторожно исследовать верхнюю часть влагалища и шейку матки в стерильных перчатках и с помощью окончатого зажима удалить все оставшиеся части плодных оболочек, которые будут обнаружены.

Внимательно осмотреть плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности. Осмотр последа:

- целостность

- масса и размеры

- патологические изменения

Если часть материнской поверхности плаценты отсутствует или имеет место обрыв оболочек с сосудами и есть основание подозревать наличие в полости матки оставшихся фрагментов плаценты, следует провести ручное обследование полости матки.

Проведение оперативного вмешательства (ручное отделение и выделение последа)

Показания:

- отсутствие признаков отделения плаценты более 30 минут,

- кровотечение в последовом периоде (объем кровопотери превышает 500 мл или 0,5% от массы тела),

- наличие дефекта последа.

Ручное отделение и выделение последа является оперативным вмешательством и требует анестезиологического обеспечения, наличия задокументированного добровольного информированного согласия на проведение операции и анестезиологического обеспечения, предоперационного эпикриза.

После рождения последа немедленно оцените тонус и появление сокращений матки через переднюю брюшную стенку женщины.

Оценивайте тонус матки каждые 15 минут в течение первых 2 часов послеродового периода.

Оценка тонуса матки не должна проводиться формально. Акушерка или врач, выполняющие оценку тонуса матки, обязаны убедиться в том, что матка хорошо сократилась и не расслабляется (становится мягкой).

При нормальном течении последовало периода кровопотеря составляет в среднем не более 0,5% от массы тела.

Оценка разрывов и их ушивание.

1) Оценка состояния родовых путей должна быть полная. Обязательно производят осмотр наружных половых органов (с соблюдением правил асептики и антисептики) включая преддверие влагалища, промежность и шейку матки, чтобы определить их целость с помощью влагалищных зеркал и окончатых зажимов. При необходимости следует проводить ректальное исследование.

2) Разрывы родовых путей 1-й степени принято считать незначительными (не повреждается мышечный слой промежности). Разрывы 1-й степени могут быть ушиты однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся нитей (инфильтрационная анестезия при отсутствии регионарной).

3) Для разрывов промежности II-й степени, помимо кожи и слизистой, характерно повреждение мышц промежности, но без вовлечения наружного анального сфинктера. Ушивание разрывов промежности II-й степени должно проводиться под тщательным обезболиванием (регионарная, инфильтрационная или пудендальная анестезия) путем наложения 3-4 узловых рассасывающихся швов, Зашивание мышц тазового дна (промежности) - с наложением 3-4 узловых рассасывающихся швов. Кожу целесообразно восстановить непрерывным рассасывающимся внутрикожным швом (для профилактики раневой инфекции).

4) Ушивание разрыва промежности III ст. (с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки) или IV ст. (с вовлечением передней стенки прямой кишки) должен проводить опытный врач с участием ассистента и операционной сестры. Обезболивание - продолжающаяся регионарная аналгезия или в/в анестезия.

6. Ранний послеродовый период.

Первые 2 часа после родов родильница находится под наблюдением в родильном отделении.

Следует прикладывать ребенка к груди для проведения первого кормления в родовой палате.

Если проводилась эпидуральная аналгезия, вызывают анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства.

Оценка состояния роженицы (отражается в дневниковых записях):

- жалобы;

- окраска кожных покровов;

- наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения;

- пульс и артериальное давление на периферических артериях сразу после родов и через 2 часа;

- термометрия сразу после родов и через 2 часа;

- состояние матки, характер и объем выделений из половых путей - каждые 30 мин;

- состояние швов на промежности при их наличии перед переводом в послеродовое отделение;

- диурез (самоконтроль женщины)

Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение, состояние родильницы отражается в истории родов. Акушерка родового блока должна лично передать их под наблюдение дежурной акушерки послеродового отделения и медсестры детского отделения, которые будут наблюдать за пациенткой в дальнейшем.

После перевода женщины родовая палата подвергается уборке по типу заключительной.

7. Оказание медицинской помощи новорожденному в родильном зале.

Готовность к первичным реанимационным мероприятиям.

Независимо от прогноза и степени риска рождения ребенка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приеме родов (неонатолог, акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог) должен владеть приемами первичной реанимации новорожденного в полном объеме. Заведующий родильным блоком и дежурный врач-неонатолог являются ответственными за обеспечение исправности необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному. Испарения с поверхности кожи во время осмотра и оценки состояния новорожденного приводят к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, то температура тела ребенка снижается до 36°С и ниже, развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.

NB! После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.

Оценка состояния новорожденного

Необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:

- наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов;

- выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение;

- определение степени зрелости ребенка и наличие задержки внутриутробного развития.

NB! Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик,

частота сердечных сокращений более 100 в минуту, розовый цвет кожи - признаки удовлетворительного состояния при рождении.

Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка.

Если состояние ребенка удовлетворительное, по согласованию с неонатологом его следует положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой.

NB! Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов.Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.

Пережатие и отсечение пуповины.

Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. С другой стороны, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубинемии. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 минуту, но не позднее 10 минут после рождения ребенка.

Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни:

один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца,

второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы

третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого,

участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.

Первое прикладывание к груди

Сразу же после рождения здоровый ребенок инстинктивно начинает поиск пищи. В течение нескольких часов жизни новорожденный бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные или обезболивающие лекарственные препараты.

Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребенка сразу после родов.

Для того чтобы первое кормление было успешным, необходимо:

- принимая роды, нужно свести объем медицинского вмешательства к минимуму;

- по возможности избегать применения лекарственных средств проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребенка;

- после родов обеспечить ребенку контакт с матерью "кожа к коже";

- предоставить матери и ребенку возможность общаться друг с другом;

- помочь ребенку найти грудь, правильно приложив его, если мать находится под влиянием седативных средств или очень устала.

NB! Разлучать ребенка с матерью следует только при крайней необходимости.

Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка, пеленание ребенка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того, как он получит первые капли молозива.

Рождение ребенка, первые минуты, часы сразу после рождения, требуют от матери большого физического и эмоционального напряжения. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы правильного вскармливания ребенка в последующем. От того, как быстро и правильно ребенок будет приложен к груди в родильном зале, зависит отсутствие многих проблем с грудным вскармливанием в дальнейшем. Оказывая медицинскую помощь матери и ребенку, персонал не должен забывать об эмоциональном состоянии матери.

Сразу после рождения ребенка:

- Поздравьте мать с рождением ребенка, спросите о первых ощущениях и переживаниях, спросите, как она себя чувствует, приободрите ее.

- Убедите родившую женщину, что в первые сутки не должно быть ощущения, что грудь полная. Это не означает, что в груди нет молока, молозиво вырабатывается в небольшом объеме, а "зрелое" молоко появится в течение нескольких дней.

- Помогите приложить ребенка к груди, обратите внимание на признаки правильного прикладывания (вывернутая нижняя губа, полный захват ареолы соска, нос прижат к груди).

Во время первых кормлений грудью мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует не только выделению молока, но и сокращению матки. В дальнейшем кормление грудью способствует остановке послеродовых кровянистых выделений.

Вторичная обработка пуповинного остатка.

Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь.

Уход за кожей новорожденного в родильном зале.

Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой.

Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется.

Уход за глазами.

Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать:

- 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко);

- мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).

Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных.

8. Ведение послеродового периода

1. В послеродовых отделениях должны быть предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных. Желательно, чтобы количество коек в палатах совместного пребывания было не более 2 материнских и 2 детских. Оптимальными являются одноместные (1 материнская и 1 детская койки) палаты совместного пребывания.

Совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате является одним из самых важных мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

2. Необоснованная транспортировка новорожденных в различные помещения акушерского стационара должна быть исключена. Осмотр врача, аудиологический скрининг, проводятся в той палате, где находится ребенок.

3. Рекомендуется свободное пеленание ребенка с открытыми ручками.

4. Уход за пуповинным остатком осуществляется сухим способом.

5. Хирургическое иссечение пуповинного остатка - потенциально опасная процедура, поэтому она категорически не рекомендуется.

6. Необходимо поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка, организовать обучение, консультирование и практическую помощь в решении возникающих трудностей при грудном вскармливании.

7. Следует исключить из пользования новорожденными, находящимися на грудном вскармливании, искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек).

NB! Не допускается реклама заменителей грудного молока и групповой инструктаж женщин по искусственному кормлению.

9. Время пребывания родильницы в учреждениях здравоохранения после физиологических родов не должно превышать 4, в отдельных случаях - 5 суток.

10. В послеродовый период ежедневно измеряется температура тела 2 раза в сутки, пульс, АД - 2 раза в сутки, проводится осмотр и пальпация молочных желез, пальпаторно определяется высота стояния дна матки, осуществляется контроль за состоянием швов на промежности.

11. Резус-отрицательным пациенткам (при отсутствии резус-антител в крови) при рождении резус-положительного ребенка в обязательном порядке в течение 72 часов должен быть введен антирезус иммуноглобулин.

12. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2-х лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.

13. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

14. Швы на промежности (в случае наложения узловых кожных швов) могут быть сняты на 5-7 сутки участковым врачом акушером-гинекологом в женской консультации (поликлинике). Внутрикожные швы не снимаются.

15. Перед выпиской, всем женщинам выполняется УЗИ органов малого таза на 3 сутки.

Партограмма

Заводится при поступлении в родильный бокс пациентки с установленным диагнозом: Роды.

Правила заполнения

Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.

Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) и отмечается точкой -

Околоплодные воды:

цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:

I - плодный пузырь цел

С - околоплодные воды светлые, чистые

М - воды с меконием (любая интенсивность окраски)

B - примесь крови в водах

A - отсутствие вод/выделений

Конфигурация головки:

0 - конфигурации нет

+ - швы легко разъединяются

++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании

+++ - швы находят друг на друга и не разделяются

Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.

Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:

5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз

4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз

3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном

2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 - головка в полости малого таза

Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.

Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут.

Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.

Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой -

Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.

Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.

Белок, ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.