Приложение N 12. Клинический протокол "Акушерские кровотечения"

Приложение N 12

к приказу Министерства здравоохранения
Мурманской области
от 26 мая 2016 г. N 377

Клинический протокол
"Акушерские кровотечения"

Список сокращений:

АД - артериальное давление;

AЧTB - активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывания;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф - продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПТИ - протромибиновый индекс;

ТЭГ - тромбоэластограмма.

1. Классификация, факторы риска и принципы диагностики

Клиническая классификация акушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах

1.1. Предлежание плаценты.

1.2. Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде

2.1. Гипо-атония матки.

2.2. Задержка в полости матки части последа.

2.3. Разрывы мягких тканей родовых путей.

2.4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:

О 44 - Предлежание плаценты:

О 44.0 - предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;

О 4.1 - предлежание плаценты с кровотечением.

О 45 - Преждевременная отслойка плаценты

О 45.8 - другая преждевременная отслойка плаценты;

О 45.9 - преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

О 46 - Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

О 46.0 - дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;

О 46.8 - другое дородовое кровотечение;

О 46.9 - дородовое кровотечение неуточненное.

О67 - Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированные в других рубриках

О 67.0 - кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

О 67.8 - другие кровотечения во время родов;

О 67.9 - кровотечение во время родов неуточненное.

О 72 - Послеродовое кровотечение

О 72.0 - кровотечение в третьем периоде родов;

О 72.1 - другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О 72.2 - позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты

Клинические признаки предлежания плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;

Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Клинические признаки ПОНРП:

Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

Признаки страдания плода:

При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Послеродовое кровотечение

Классификация:

По времени возникновения:

- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;

- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объема кровопотери:

- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери:

	Компенсированная	Легкая	Умеренная	Тяжелая
Степень тяжести	I	II	III	IV
Кровопотеря	500-1000 ml (10-15%)	1000-1500 ml (15-25%)	1500-2000 ml (25-35%)	2000-3000 ml (35-45%)
Изменение АД (сист)	нет	умеренное снижение (80-100 мм.рт.ст)	значимое снижение (70-80 мм.рт.ст )	выраженное снижение (50-70 мм.рт.ст)
Симптомы	Учащенное сердцебиение, головокружение, тахикардия	Слабость, тахикардия, потоотделение	Беспокойство, спутанность, бледность, олигурия	Коллапс, анурия, сонливость, нарушение дыхания

Метод измерения кровопотери:

визуально определенная кровопотеря +30% и гравиметрический.

Факторы риска:

- отягощенный геморрагический анамнез;

- антенатальное или послеродовое кровотечение;

- исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

- предлежание плаценты, вращение плаценты;

- длительные роды (особенно с родовозбуждением);

- миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения; - многоплодная беременность;

- крупный плод или многоводие;

- повторнородящая (высокий паритет - более 3-х родов); - ожирение (2-3 степени);

- возраст матери старше 40 лет.

Этиология:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) - нарушение сокращения матки - гипо- или атония; T(tissue) - задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; Т (trauma) - травма родовых путей, разрыв матки; Т (trombin) - нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:

- остатки плацентарной ткани; - субинволюция матки;

- послеродовая инфекция; - наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

- пальпация матки;

- осмотр последа и оболочек;

- осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; - показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);

- УЗИ.

Профилактика послеродового кровотечения:

- активное ведение III периода родов;

- рутинное введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода - 10 ЕД в/м или в/в медленно), у женщин с высоким риском гипотонического кровотечения предпочтительно однократное использование карбетоцина 100 мкг (1 мл) в/м или в/в: во время операции кесарево сечение сразу после извлечения ребенка, желательно до отделения плаценты, при родоразрешении через естественные родовые - сразу же после выделения последа;

- установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;

- введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;

- аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

2. Алгоритм действий при послеродовом кровотечении:

Первый этап:

Цель:

- установить причину кровотечения;

- предпринять необходимые меры по остановке кровотечения;

- назначить необходимые обследования.

Диагностика, остановка кровотечения и инфузионная терапия выполняются одновременно с организацией контроля за состоянием пациентки.

Оповещение:

- вызвать вторую акушерку, второго врача акушера-гинеколога;

- вызвать анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога (который должен обеспечить запас свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы), лаборанта;

- вызвать дежурную медсестру для доставки анализов и компонентов крови;

- назначить одного члена дежурной бригады для записи событий, инфузионной терапии, лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора, консультанта-гематолога, вызвать хирурга, развернуть операционную.

Манипуляции:

катетеризация 2 периферических вен, катетеризация мочевого пузыря, кислородная маска и мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, сатурации кислорода, диурез), внутривенное введение кристаллоидных растворов.

Исследования:

клинический анализ крови (уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, тромбоциты), прикроватный тест, гемостазиограмма (концентрация фибриногена, ПТИ, АЧТВ, ПДФ/Ф, ТЭГ в дневное время и фибриноген, ТЭГ в ночное время), определение группы крови, резус-фактора.

Меры остановки кровотечения:

- ручное исследование послеродовой матки удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (однократно);

- наружно-внутренний массаж;

- ушивание разрывов мягких родовых путей; назначение лекарственных средств для лечения атонии;

- коррекция нарушений параметров гемостаза.

Утеротонические средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения.

препарат	окситоцин	метилэргометрин
Доза и путь введения	20 Ед на 1000 мл или 10 Ед на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту.	0,2 мг в/м или в/в (медленно)
Поддерживающая доза	20 Ед/л или 10 Ед на 500 мл физиологического раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту.	повторно 0,2 мг в/м через 15 минут. Если требуется повторно 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
Максимальная доза	не более 3 л раствора, содержащего окситоцин	суточная доза 5 доз (1,0 мг)
Противопоказания	быстрое болюсное введение препарата	гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия

Второй этап: при продолжающемся кровотечении. Манипуляции:

- возможно проведение управляемой баллонной тампонады матки;

- возможно наложение компрессионных швов по В-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные комперссионные швы, квадратные компрессионные швы);

- продолжение инфузионно-трансфузионной терапии проводится в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки.

Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Кровопотеря (мл)	До 1000	1000-1500	1500-2100	2100 и более
Кровопотеря % ОЦК	До 15	15-25	25-35	35 и более
Кровопотеря % массы тела	До 1,5	1,5-2,5	2,5-3,5	3,5 и более
Кристаллоиды (мл)	200%V кровопотери	2000	2000	2000
Коллоиды (мл)		500-1000	1000-1500	1500 мл за 24 часа
Свежезамороженная плазма (мл/кг)		15-30
		МНО и АЧТВ увеличены в 1,5 и более раз, фибриноген < 1г/л, продолжающееся кровотечение
Эритроциты (мл)			при НЬ<70 г/л при угрожающих жизни кровотечениях
Тромбоциты	1 доза тромбомассы на 10 кг м.т. или 1-2 дозы тромбоконцентрата
	Если уровень тромбоцитов < 50х109 /л и клинические признаки кровотечения
Криопреципитат	1 доза на 10 кг м.т.
	Если фибриноген < 1г/л
Транексамовая кислота	15 мг/кг каждые 8 ч или инфузия 1-5 мг/кг/ч
Активированный VII фактор свертывания	90 мкг/кг
	Условия для эффективности: тромбоциты>50х109 /л, фибриноген>0,5 г/л, рН>7,2
Протромплекс 600 (Протромбиновый комплекс (ПТК))	При остром кровотечении 50 МЕ/кг
	Только при дефиците факторов ПТК

потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч; кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 млl(кг/мин) в течение 20 мин и дольше; одномоментная кровопотеря 1500 - 2000 мл (25 - 35% ОЦК).

Третий этап: в случае если предшествующие меры оказались не эффективными, кровотечение может принять характер угрожающего жизни и требующего хирургического лечения. Необходимо убедиться в наличии банка крови, дополнительного квалифицированного специалиста акушера или хирурга. При необходимости следует продолжить внутривенное введение большого количества кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови.

Первым этапом в хирургическом лечении является наложение компрессионных швов.

Хирургическое лечение включает лапаротомию с перевязкой маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий или гистерэктомию. В каждом случае тактика ведения определяется клинической ситуацией, профессиональным уровнем врача и технической оснащенностью учреждения.

Лидирование маточных сосудов является эффективным способом лечения послеродового кровотечения. Существует несколько методик проведения этой процедуры. Возможны отдельная или совместная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры ниже возможно наложение второй лигатуры для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности предшествующих методов проводится одно- или двусторонняя перевязка яичниковых сосудов.

Лигирование внутренних подвздошных артерий используется при послеродовом кровотечении, требует участия в операции сосудистого хирурга.

Ангиографическая эмболизаиия: альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 1-2 часа и специальное оборудование.

Гистерэтомия наиболее часто применяется при массивном послеродовом кровотечении, в случае если необходимо хирургическое лечение и является последним этапом, если все предыдущие хирургические мероприятия не дали должного эффекта. Преимуществами гистерэктомии при массивном кровотечении являются быстрое устранение источника кровотечения и то, что этой техникой владеет большинство акушеров-гинекологов. К недостаткам операции относятся потеря матки в случае, если женщина хочет продолжить репродуктивную функцию, большая кровопотеря и длительное время операции.

Четвертый этап:

Проведение реабилитационных мероприятий (коррекция анемии и т.д.).

Пошаговый алгоритм ведения послеродового кровотечения

Первый этап: Начальные действия и лечение
Манипуляции: - Внутривенный катетер, - кислородная маска, - мониторирование жизненно важных функций (АД, пульс, дыхание, диурез), - катетеризация мочевого пузыря, монитор для определения сатурации кислорода		Установление причины: - нарушения свертывающей системы крови - нарушение сокращения матки: гипо- или атония - задержка частей плаценты или сгустков в полости матки - травма родовых путей, разрыв матки		Исследования: - клинический анализ крови - гемостазиограмма - прикроватный тест - определение группы крови и индивидуальной совместимости

Вызвать: второго акушера/хирурга, анестезиолога, медицинскую сестру, дополнительного члена дежурной бригады, проинформировать сотрудника отделения переливания крови

Второй этап: Лечение

- наружно-внутренний массаж и компрессия матки - назначение лекарственных средств для лечения атонии - удаление остатков плацентарной ткани и сгустков - зашивание разрывов мягких родовых путей - коррекция нарушений в системе гемостаза - продолжить введение кристалловидных растворов и компонентов крови для поддержания нормальных артериального давления, диуреза и свертывания крови

Третий этап: Продолжающееся кровотечение

Компрессия матки (шов по В-Линчу); Тампонада матки;

Инфузионная терапия (начинать с кристаллоидов).

Четвертый этап: Хирургическое вмешательство

Лапаротомия с перевязкой маточных артерий или внутренних подвздошных сосудов

Гистерэктомия

Пятый этап: Реабилитация

Лечение постгеморрагической анемии

Послеродовая недостаточность гипофиза или диэнцефальное поражение