Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Администрации города Мурманска
от 30 июня 2016 г. N 1925

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Организация социального и
постинтернатного патроната над несовершеннолетними"

	Начальнику отдела опеки и попечительства комитета по образованию администрации города Мурманска
	от
		фамилия, имя, отчество

Заявление

    Я, ___________________________________________________________ ,

                            фамилия, имя, отчество

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                    серия, номер, когда и кем выдан

____________________________________________________________________

адрес регистрации: _______________________________________________ ,

адрес фактического проживания: ___________________________________ ,

прошу назначить меня

		лицом, осуществляющим социальный патронат, и заключить со мной договор о социальном патронате;
		лицом, осуществляющим постинтернатный патронат над несовершеннолетним (-ними), и заключить со мной договор о постинтернатном патронате в отношении несовершеннолетнего
		(-них).

________________________                         ___________________

        дата                                            подпись