Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на размещение объекта

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 сентября 2017 г.)

Форма заявления
о выдаче разрешения на размещение объекта

                     Председателю комитета

                     градостроительства и территориального

                     развития администрации города

                     Мурманска

                     от <> _______________________________________,

                             фамилия, имя и (при наличии) отчество

                     место жительства:

                     ______________________________________________,

                       (индекс, страна/республика, край, область,

                     населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                     реквизиты   документа,         удостоверяющего

                     личность гражданина:

                     _______________________________________________

                              наименование документа

                     серия __________ номер __________________ выдан

                     "_____" ___________________ года

                     _______________________________________________

                                      (кем выдан)

                     от <> _______________________________________,

                                наименование юридического лица

                     место           нахождения         юридического

                     лица:__________________________________________

                     _______________________________________________.

                     государственный     регистрационный       номер

                     записи   о   государственной        регистрации

                     юридического         лица         в      едином

                     государственном     реестре        юридических

                     лиц _______________________________________<>,

                     идентификационный номер налогоплательщика

                     ___________________________________________<>.

                     Почтовый адрес_________________________________

                                          почтовый индекс

                     _______________________________________________

                         субъект Российской Федерации, город

                     _______________________________________________

                      (волость и т.п.), улица (проспект, переулок

                               и т.п.), дом (владение и т.п.)

                     и (или) адрес электронной почты номер  телефона

                     для связи с заявителем

                     ___________________________<><>

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на размещение объекта

    Прошу выдать разрешение на размещение объекта

____________________________________________________________________

 (указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии

                            с Перечнем)

местоположение _____________________________________________________

               (адрес (местоположение) земель или части земельного

                       участка, кадастровый номер (при наличии)

____________________________________________________________________

    (указать координаты характерных точек границ территории, если

_____________________________________________________________________

  предполагается использование земель или части земельного участка)

на срок _____________________________________________________________

Подтверждаю достоверность представленной информации.

Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований