Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 сентября 2017 г.)
Форма заявления
о выдаче разрешения на размещение объекта
Председателю комитета
градостроительства и территориального
развития администрации города
Мурманска
от <> _______________________________________,
фамилия, имя и (при наличии) отчество
место жительства:
______________________________________________,
(индекс, страна/республика, край, область,
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
реквизиты документа, удостоверяющего
личность гражданина:
_______________________________________________
наименование документа
серия __________ номер __________________ выдан
"_____" ___________________ года
_______________________________________________
(кем выдан)
от <> _______________________________________,
наименование юридического лица
место нахождения юридического
лица:__________________________________________
_______________________________________________.
государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации
юридического лица в едином
государственном реестре юридических
лиц _______________________________________<>,
идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________<>.
Почтовый адрес_________________________________
почтовый индекс
_______________________________________________
субъект Российской Федерации, город
_______________________________________________
(волость и т.п.), улица (проспект, переулок
и т.п.), дом (владение и т.п.)
и (или) адрес электронной почты номер телефона
для связи с заявителем
___________________________<><
>
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на размещение объекта
Прошу выдать разрешение на размещение объекта
____________________________________________________________________
(указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии
с Перечнем)
местоположение _____________________________________________________
(адрес (местоположение) земель или части земельного
участка, кадастровый номер (при наличии)
____________________________________________________________________
(указать координаты характерных точек границ территории, если
_____________________________________________________________________
предполагается использование земель или части земельного участка)
на срок _____________________________________________________________
Подтверждаю достоверность представленной информации.
Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.
С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме <>.
Приложение:
а) копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если Заявление подается представителем заявителя);
б) схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка, выполненная в масштабе, на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости);
в) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке)<>;
г) выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем<>;
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
___________________
<> для граждан
<> для юридических лиц
<> графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо
<> документы, обязанность по предоставлению которых не возложена на заявителя
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.