Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на размещение объекта

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 сентября 2017 г.)

Форма заявления
о выдаче разрешения на размещение объекта

                     Председателю комитета

                     градостроительства и территориального

                     развития администрации города

                     Мурманска

                     от <> _______________________________________,

                             фамилия, имя и (при наличии) отчество

                     место жительства:

                     ______________________________________________,

                       (индекс, страна/республика, край, область,

                     населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                     реквизиты   документа,         удостоверяющего

                     личность гражданина:

                     _______________________________________________

                              наименование документа

                     серия __________ номер __________________ выдан

                     "_____" ___________________ года

                     _______________________________________________

                                      (кем выдан)

                     от <> _______________________________________,

                                наименование юридического лица

                     место           нахождения         юридического

                     лица:__________________________________________

                     _______________________________________________.

                     государственный     регистрационный       номер

                     записи   о   государственной        регистрации

                     юридического         лица         в      едином

                     государственном     реестре        юридических

                     лиц _______________________________________<>,

                     идентификационный номер налогоплательщика

                     ___________________________________________<>.

                     Почтовый адрес_________________________________

                                          почтовый индекс

                     _______________________________________________

                         субъект Российской Федерации, город

                     _______________________________________________

                      (волость и т.п.), улица (проспект, переулок

                               и т.п.), дом (владение и т.п.)

                     и (или) адрес электронной почты номер  телефона

                     для связи с заявителем

                     ___________________________<><>

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о выдаче разрешения на размещение объекта

    Прошу выдать разрешение на размещение объекта

____________________________________________________________________

 (указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии

                            с Перечнем)

местоположение _____________________________________________________

               (адрес (местоположение) земель или части земельного

                       участка, кадастровый номер (при наличии)

____________________________________________________________________

    (указать координаты характерных точек границ территории, если

_____________________________________________________________________

  предполагается использование земель или части земельного участка)

на срок _____________________________________________________________

Подтверждаю достоверность представленной информации.

Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.

С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме <>.

Приложение:

а) копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если Заявление подается представителем заявителя);

б) схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка, выполненная в масштабе, на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории - в случае если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости);

в) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке)<>;

г) выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем<>;

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

___________________

<> для граждан

<> для юридических лиц

<> графа не заполняется, если заявителем является иностранное юридическое лицо

<> документы, обязанность по предоставлению которых не возложена на заявителя