Приложение N 1. Заявление для постановки на очередь для обеспечения путевкой для оздоровления и лечения за пределами Мурманской области

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Мурманской области от 29 мая 2017 г. N 259 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного приказа и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2016 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку

(с изменениями от 29 мая 2017 г.)

____________________________________________________________________

         (наименование государственного областного казенного

          учреждения - центр социальной поддержки населения]

Заявление
для постановки на очередь для обеспечения путевкой для оздоровления и лечения за пределами Мурманской области

    От _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

         (полный адрес места жительства(места пребывания)]

____________________________________________________________________

                            (телефон]

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан
СНИЛС

    Не работаю с ___________________________________ , ИП не являюсь

                           (указать дату)

Прошу поставить на очередь для обеспечения путевкой для оздоровления и лечения за пределами Мурманской области

1.	Льготный социальный статус	Реквизиты удостоверения, подтверждающего право на меры социальной поддержки
1.1.	ветеран Великой Отечественной войны
1.2.	труженик тыла
1.3.	ветеран труда
1.4.	ветеран труда Мурманской области
1.5.	реабилитированное лицо или лицо, пострадавшее от политических репрессий
Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. Обо всех изменениях, влияющих на право получения путевки (установление федеральной ЕДВ (для п. 1.3 и 1.4), устройство на работу (для п. 1.3 и 1.4), смена места жительства (места пребывания) или фамилии, выезд с территории Мурманской области и др.), обязуюсь сообщить в течение 14 дней с момента их наступления. О принятом решении о постановке на очередь для обеспечения путевкой прошу сообщить по телефону, письменно на адрес указанный в заявлении или по электронной почте ________________________________________________________________ (указать адрес электронной почты) (нужное подчеркнуть) Ежегодную информацию о номере очереди согласен получать в Социальном Личном кабинете гражданина, расположенном на Интернет-сайте Министерства социального развития Мурманской области Информацию о предлагаемых путевках прошу сообщать (нужное подчеркнуть): по телефону, по электронной почте, письменно на адрес указанный в заявлении, иное (дописать) ________________________________________________________________

Дата подачи заявления                                      Подпись

________________________

Время подачи заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
	Дата и подпись специалиста, принявшего заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Мурманской области от 29 мая 2017 г. N 259 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента подписания названного приказа и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2016 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к заявлению для постановки
на очередь для обеспечения путевкой

(с изменениями от 29 мая 2017 г.)

	Наименование (Ф.И.О.) оператора
	адрес оператора

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления путевки для оздоровлению и лечению за пределами Мурманской области, в том числе получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов, участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений).

    Дата рождения: _________________________________________________

                                (число, месяц, год)

    Документ, удостоверяющий личность: _____________________________

                                     (наименование, серия и номер

____________________________________________________________________

                  документа, кем и когда выдан)

Адрес постоянного места жительства (места пребывания): _____________

____________________________________________________________________

Ознакомлен с порядком получения (предоставления) информации, касающейся обработки моих персональных данных.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено.

_______________________________         "_____" ___________ 20___ г.

             (Ф.И.О.)

                                             _______________________

                                                      (подпись)

Расписка-уведомление

    Заявление и др. документы гр. __________________________ принял.

Дата приема заявления	Время приема заявления	Подпись специалиста, принявшего документы	Расшифровка подписи, с указанием должности