Приложение N 2. Заявление о выдаче карты "Городская карта поддержки"

Приложение N 2
к Положению
о карте "Городская карта поддержки"

                                  В комитет по социальной поддержке,

                                  взаимодействию с общественными

                                  организациями и делам молодежи

                                  администрации города Мурманска

                             Заявление

            о выдаче карты "Городская карта поддержки"

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

2. Адрес места регистрации (места жительства)_______________________

3. Документ, удостоверяющий личность________________________________

                                     (наименование, номер и серия

                                              документа,

____________________________________________________________________

                   кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Сведения о законном представителе или доверенном лице

____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                       проживания, телефон)

5. Документ, удостоверяющий личность законного   представителя   или

доверенного лица

____________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда

                       выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________________

Прошу выдать мне ___________________________________________________

                        (указывается наименование карты)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Заявление об открытии банковского счета, по форме,  установленной

банком, признанным победителем по результатам конкурса  (заполняется

непосредственно при подаче Заявления о выдаче карты "Городская карта

поддержки")

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ"О персональных данных" согласен(а) на обработку персональных данных, переданных мною лично и содержащихся в базах учреждений (организаций), обладающих необходимыми сведениями для установления и осуществления мер социальной поддержки.