Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Мурманска
от 2 июня 2016 г. N 1564

                                                  Приложение

                                                   к Порядку

                                 В муниципальное казенное учреждение

                                 "Новые формы управления"

                                 гражданина(-ки)____________________

                                 зарегистрированного (-ой) по месту

                                 жительства (по месту пребывания):__

                                 Паспорт:

                                 Серия _______________N ____________

                                 Кем выдан__________________________

                                 ___________________________________

                                 Дата выдачи________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  озместить    расходы   на   приобретение    и/или установку

индивидуальных приборов учета (далее-ИПУ):

(выберите   вид   прибора,   вид  понесенных  расходов  и  причину

замены/установки прибора)

а)  ИПУ электрической энергии

 приобретение ИПУ  установка   ИПУ

В  связи  с

 первичной установкой ИПУ

 заменой ИПУ по  причине    выхода    старого    прибора из строя

 заменой прибора учета по    причине    несоответствия    старого

прибора требованиям действующего законодательства

б)  ИПУ холодной воды

 приобретение ИПУ  установка ИПУ

В связи с

 первичной установкой ИПУ

 заменой ИПУ по причине выхода старого прибора из строя

 заменой прибора  учета   по   причине   несоответствия   старого

прибора требованиям действующего законодательства

в)  ИПУ горячей воды

 приобретение ИПУ  установка ИПУ

В связи с

 первичной установкой ИПУ

 заменой ИПУ по  причине   выхода   старого   прибора   из  строя

 заменой прибора учета   по   причине   несоответствия    старого

прибора требованиям действующего законодательства

г)  ИПУ газа

 приобретение ИПУ  установка ИПУ

В связи с

 первичной установкой ИПУ

 заменой ИПУ по причине   выхода   старого   прибора   из   строя

 заменой прибора учета    по   причине   несоответствия   старого

прибора требованиям действующего законодательства

в жилом помещении муниципального жилищного фонда по адресу:

____________________________________________________________________

Денежные средства перечислить на счет:

N _________________________________________________________________,

открытый в ________________________________________________________.

          (указываются N л/счета и реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю документы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

7.__________________________________________________________________

8.__________________________________________________________________

    Дата____________ Подпись заявителя____________________

Заявление зарегистрировано:

N____________ Дата_______________ _

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Сообщенные  мною  сведения  подтверждаю представленными документами.

Поставлен(-а)  в  известность  о  том, что представленная информация

может  быть  проверена.  Предупрежден(-а) об отказе в предоставлении

возмещения  при  предоставлении  недостоверных сведений, необходимых

для                    предоставления                    возмещения.

Согласен(-на)  на  обработку моих персональных данных в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Ознакомлен(-а)               с               тем,               что:

-  целью  обработки моих персональных данных является предоставление

поддержки    на    установку    приборов    учета    энергоресурсов;

-  персональные  данные  передаются  мною  лично  или  организациями

(операторами),  участвующими  в  информационном  обмене на основании

договоров                                              (соглашений);

-  с  персональными данными осуществляются следующие действия: сбор,

систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,    распространение    (в   том   числе

передача)                           и                           др.;

-  персональные  данные  обрабатываются автоматизировано, при помощи

специальных    программ,   а   также   без   использования   средств

автоматизации;

-   обработка   моих  персональных  данных  будет  осуществляться  с

даты    подписания    настоящего    согласия    в   течение   срока,

необходимого   для  предоставления  мне  или  моей  семье  поддержки

на        установку       приборов       учета       энергоресурсов.

Мне     разъяснено     право     отзыва     настоящего     согласия.

В  случае  недееспособности  субъекта  персональных  данных согласие

на  обработку  его  персональных  данных  дает  в  письменной  форме

законный представитель субъекта персональных данных.

  Дата______________                      Подпись_________________