Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета
депутатов города Апатиты
от 29 ноября 2016 г. N 416

"Приложение N 1
к Порядку

                                      В Администрацию города Апатиты

                                      от ___________________________

                                               (наименование

                                          организации-заказчика)

                                      ______________________________

                                      ______________________________

Заявление

N ____                                   от "___" __________ 20__ г.

____________________________________________________________________

      (наименование организации-заказчика, Ф.И.О. руководителя,

                          телефон, факс)

____________________________________________________________________

    Прошу выдать Разрешение на производство земляных работ (ордер на

проведение земляных работ) по объекту

__________________________________________________________________ .

                         (характер работ)

    Участок работ: от ______________________________________________

до _______________________________________________________________ .

             (адрес объекта с уточнением зоны работ)

    Сроком на _________ дней, включительно до "___" _______ 20___ г.

К заявлению прилагаю следующие документы и сведения:

Проект проведения земляных работ, согласованный с заинтересованными службами, отвечающими за сохранность инженерных коммуникаций;

схема движения транспорта и пешеходов, составленная в соответствии с требованиями законодательства и иных правовых актов и утвержденная владельцем автодороги;

сведения об условиях производства работ;

календарный график производства работ;

письменное соглашение с собственниками земельного участка или уполномоченным им лицом о восстановлении благоустройства земельного участка, на территории которого планируется проведение работ по строительству, реконструкции, ремонту инженерных коммуникаций.

Гарантируем по данному объекту выполнение. Данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, рабочей силой, механизмами, автотранспортом, сигнальными ограждениями (при необходимости пешеходные мостики или трапы с поручнями в местах перехода), предупреждающими средствами безопасности (дорожные знаки, красные фонари и тому подобное) и документацией, при проведении работ в темное время суток объект будет обеспечен освещением по периметру участка проведения работ и временных знаков, полное восстановление благоустройства территории после окончания работ в соответствии с условиями разрешения (ордера) на производство земляных работ.

    Ответственным за производство земляных работ приказом от "__"___

20___ г. N ___ назначен ____________________________________________

_________________________ ________________________________________ .

     (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

    Адрес организации-заказчика __________________________________ .

    Расчетный счет _________________________ в ___________________ .

    БИК ________________ ИНН _________________ КПП _______________ .

    Код по ОКПО ________________________________ .

    Руководитель организации ___________________ ___________________

    М.П. (Ф.И.О.)

    Главный бухгалтер _______________________ ______________________

    М.П. (Ф.И.О.) ".