Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача государственных
жилищных сертификатов в рамках
выполнения государственных
обязательств по обеспечению
жильем граждан, подлежащих
переселению из закрытых
административно-территориальных
образований и территорий, ране
входивших в границы закрытых
административно-территориальных
образований"

                        ____________________________________________

                       (руководителю органа местного самоуправления,

                        подразделения)

                        От гражданина(ки)___________________________

                        ____________________________________________

                                                 (ф.и.о.)

                        проживающего(ей)поадресу____________________

                        ____________________________________________

                                                (почтовый адрес)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

Прошу выдать мне, __________________________________________________,

                               (ф.и.о.)

паспорт_____________________ выдан__________________________________

"____" ______________ _____г, государственный жилищный сертификат для

приобретения          жилого               помещения              на

территории__________________________________________________________

      (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга(супруг) ___________________________________________________,

                      (ф. и. о., дата рождения)

Паспорт__________________________выдан______________________________

"___" _________________ _____г., проживает по адресу________________

___________________________________________________________________;

дети:

____________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выдан_____________

"___" ________________ _______________г., Проживает по адресу ______

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выдан_____________

"___" ________________ _______________г., Проживает по адресу ______

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выдан_____________

"___" ________________ _______________г., Проживает по адресу ______

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выдан_____________

"___" ________________ _______________г., Проживает по адресу ______

___________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выдан_____________

_______________________________" ________________" _______________г.

В соответствии _____________________________________________отношусь

                    (наименование нормативного акта)

к категории_________________________________________________________

(наименование     категории     граждан,     имеющих     право    на

получение                                                    субсиди

за    счет    средств    федерального   бюджета   для   приобретения

жилого     помещения)     признан     нуждающимся     в    улучшении

жилищных

условий   (получении   жилых   помещений)   и   состою   в   очереди

с "__"  __________________________________   _____________________г.

в __________________________________________________________________

                   (место постановки на учет)

I.   В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений

для     постоянного     проживания    на    территории    Российской

Федерации не имеем (имеем) (ненужное зачеркнуть).

Сведения    о    наличии    жилых    помещений,    занимаемых   мною

и    (или)    членами    моей   семьи   по   договорам   социального

найма    и    (или)    принадлежащих    мне   и   (или)членам   моей

семьи на праве собственности:

N п/ п	ФИО.	Родственные отношения	Адрес	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности

II.     Средства     федерального    бюджета,    бюджета    субъекта

Российской   Федерации   или   местного   бюджета   на  приобретение

или   строительство   жилых   помещений,   в   том   числе  субсидия

или     социальная     выплата,    удостоверяемая    государственным

жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

____________________________________________________________________

       (указывается "не получались" или "получались", в случае

     получения денежных средств указываются орган, осуществивший

                    выплату, дата и сумма выплаты,

____________________________________________________________________

      в случае получения государственного жилищного сертификата

                    - орган, выдавший сертификат,

                      серия и номер сертификата)

III.    Гражданско-правовые    сделки,    приведшие   к   отчуждению

жилого    помещения,    принадлежащего    мне    и    (или)   членам

моей     семьи    на    праве    собственности    (за    исключением

отчуждения     этого     жилого    помещения    в    государственную

или    муниципальную    собственность),   совершил   (не   совершил)

ненужное зачеркнуть.

Сведения      о      гражданско-правовых      сделках,     приведших

к     отчуждению     жилого     помещения,     принадлежащего    мне

и   (или)   членам   моей   семьи   на   праве   собственности   (за

исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в государственную

или муниципальную собственность):

N п/п	Ф.И.О.	Родственные отношения	Адрес	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности

Я   и   члены   моей   семьи   достоверность   и  полноту  настоящих

сведений     подтверждаем.     Даем     согласие    на    проведение

проверки    представленных    сведений    в    федеральных   органах

исполнительной     власти,     включая     Федеральную     налоговую

службу,     Федеральную     миграционную     службу,     Федеральную

службу   государственной   регистрации,   кадастра   и  картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

Я,

____________________________________________________________________

                              (ф.и.о.)

предупрежден   о   привлечении   к  ответственности  в  соответствии

с     законодательством     Российской     Федерации     в    случае

выявления    в   представленных   мною   сведениях   и   документах,

прилагаемых     к     заявлению,    данных,    не    соответствующих

действительности    и    послуживших    основанием   для   получения

государственного жилищного сертификата.

С    условиями    получения    и    использования   государственного

жилищного    сертификата    ознакомлен,    согласен    и    обязуюсь

их выполнять.

____________________ __________   ______________ _______________

   (ф.и.о.заявителя)  (подпись)       (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1) _____________________________ _________________;

            (ф.и.о.)                  (подпись)

2) _____________________________ _________________;

            (ф.и.о.)                  (подпись)

3) _____________________________ _________________;

            (ф.и.о.)                  (подпись)

4) _____________________________ _________________;

            (ф.и.о.)                  (подпись)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ________________________________________________________________;

          (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________

          (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя

                          и членов его семьи)