Приложение. Заявка на присвоение диапазона номеров Медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.06.2016 N 441н

Приложение
к распоряжению Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 28 декабря 2016 г. N 530

Заявка
на присвоение диапазона номеров Медицинского заключения об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.06.2016 N 441н

Наименование организации ___________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

Реквизиты лицензии _________________________________________________

просит   присвоить    диапазон  номеров  для  размещения  заказа  на

изготовление   Медицинского  заключения  об  отсутствии  медицинских

противопоказаний   к   владению   оружием,   утвержденного  приказом

Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации  от  30.06.2016

N 441н в количестве _______________ (прописью) штук.

    Справочная информация:

Наименование и адрес организации, в которой  планируется  размещение

заказа на  изготовление  бланков,  реквизиты  договора,  сведения  о

лицензии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Количество медицинских заключений, выданных организацией за предыдущий год, штук	Количество медицинских заключений, выданных организацией за предыдущий квартал, штук	Остаток бланков медицинских заключений по состоянию на 1 число месяца подачи заявки, штук

Примечания:

Руководитель

организации               подпись           расшифровка подписи

Ф.И.О. лица, ответственного за

обеспечение хранения бланков

медицинских заключений, N телефона