Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Мурманска
от 28 декабря 2016 г. N 4006

Приложение N 1
к регламенту

                                  Председателю комитета

                                  градостроительства

                                  и территориального развития

                                  администрации

                                  города Мурманска

                                  от________________________________

                                         (для физических лиц и

                                             индивидуальных

                                       предпринимателей - Ф.И.О.;

                                     для юридических лиц - полное и

                                                 (или)

                                        сокращенное наименование

                                              юридического

                                        лица, форма организации;

                                     для представителей заявителя -

                                                 данные

                                       документа, подтверждающего

                                               полномочия

                                             представителя)

                                  __________________________________

                                        (адрес регистрации, для

                                           юридических лиц -

                                    фактический адрес осуществления

                                             деятельности)

                                  __________________________________

                                  контактный телефон________________

                              Заявление

                        о выдаче разрешения на

                       установку и эксплуатацию

                         рекламной конструкции

1. Наименование и организационно-правовая  форма   заявителя    (для

физических лиц - Ф.И.О.) ___________________________________________

2. Местонахождение _________________________________________________

3. Юридический адрес _______________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации __________________________

5. Руководитель ____________________________________________________

6. Исполнитель ___________________________ тел./факс _______________

7. Адрес установки рекламной конструкции ___________________________

8. Место (вид установки, крепления) установки рекламной  конструкции

____________________________________________________________________

            (отдельно стоящая, фасад здания и т.п.)

9. Номер рекламной конструкции согласно схеме размещения   рекламных

конструкций на территории муниципального образования город  Мурманск

(при необходимости) ________________________________________________

10. Тип рекламной конструкции ______________________________________

11. Собственник (здания, сооружения) _______________________________

12. Количество сторон рекламной конструкции ________________________

13. Параметры рекламной конструкции (в м): высота __________________

ширина _________________________ площадь __________________(в кв. м)

14. Используемые материалы _________________________________________

15. Наличие освещенности (источники), световой режим работы ________

____________________________________________________________________

16. Организация - изготовитель рекламной конструкции:

Организация ________________________________________________________

Руководитель _______________________________________________________

Адрес, телефон: ____________________________________________________

17. Производитель работ по монтажу рекламной конструкции:

Организация ________________________________________________________

Руководитель _______________________________________________________

Свидетельство ______________________________________________________

Адрес, телефон: ____________________________________________________

18. Срок эксплуатации рекламной конструкции ________________________

Приложение:

(требуется перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

- __________________________________________________________________

Настоящим    даю    согласие   на   обработку   своих   персональных

данных,    указанных    в   данном   заявлении   и   предоставленных

мною    в   документах,   в   том   числе:   сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

уничтожение      персональных      данных,      с     использованием

средств     автоматизации    или    без    использования    таковых,

в   целях   получения   разрешения   на   установку  и  эксплуатацию

рекламной конструкции.

"___" _________ 20___ г.         Подпись заявителя: ________________

М.П.