Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку

                        ____________________________________________

                         (наименование должности, инициалы и фамилия

                        руководителя органа местного самоуправления)

                        ____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        Домашний адрес _____________________________

                        Телефон ____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Мурманской области от 27.12.2010 N 1302-01-ЗМО "Об отдельных гарантиях лицам, замещающим муниципальные должности" прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности) (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности)), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", либо к трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", либо к пенсии, досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).

    Страховую пенсию по старости (инвалидности) ____________________

                                                    (вид пенсии)

получаю в __________________________________________________________

          (наименование органа социального обеспечения населения)

Обязуюсь в течение пяти дней сообщить в Муниципальное казенное учреждение "Централизованная бухгалтерия по обслуживанию муниципальных учреждений муниципального образования Печенгский район Мурманской области":

- замещении мною государственной или муниципальной должности;

- поступлении на государственную или муниципальную службу;

- назначении пенсии за выслугу лет, или иной ежемесячной доплаты к страховой пенсии (за исключением ежемесячной доплаты к пенсии, устанавливаемой в соответствии со статьей 14 Закона Мурманской области от 20.12.2001 N 318-01-ЗМО "О наградах и премиях Мурманской области");

- назначении ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного ежемесячного материального обеспечения либо установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения;

- выплате мне за счет средств бюджета муниципального образования Печенгский район сохраняемой средней заработной платы как лицу, уволенному с муниципальной должности;

- выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации в государства, с которыми отсутствуют договоры на пенсионное обеспечение;

- изменении страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, установленных в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (без учета сумм повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости, приходящихся на нетрудоспособных членов семьи; в связи с достижением возраста 80 лет или наличием инвалидности I группы) (изменении страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к страховой пенсии по инвалидности и повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии по инвалидности, установленных в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (без учета сумм повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии по инвалидности, приходящихся на нетрудоспособных членов семьи либо установленных инвалидам I группы)).

К заявлению прилагаю:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Даю свое согласие на обработку указанных в заявлении и прилагаемых документах персональных данных.

"___" ____________ 20__ г.             __________________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:     ____________________________________

М.П.                             (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                должность работника, уполномоченного

                                      регистрировать заявление)