Приложение N 1. Предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования город Мурманск

Приложение N 1
к Порядку

                               "В Комитет по культуре  администрации

                               города Мурманска

                               от<1> _______________________________

                               фамилия, имя и (при наличии) отчество

                               место жительства:

                               _____________________________________

                               ___________________________________ ,

                                 (индекс, страна/республика, край,

                                  область, населенный пункт, улица,

                                       дом, корпус, квартира)

                               реквизиты документа,  удостоверяющего

                               личность гражданина:

                               _____________________________________

                               наименование документа

                               серия _______________ номер _________

                               выдан "_____" __________________ года

                               _____________________________________

                               ___________________________________ ,

                                            (кем выдан)

                               от<2> _______________________________

                               ___________________________________ ,

                                   наименование юридического лица

                               место нахождения юридического лица:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               ___________________________________ ,

                               государственный регистрационный номер

                               записи о государственной  регистрации

                               юридического     лица     в    едином

                               государственном реестре   юридических

                               лиц

                               _________________________________ <2>

                               идентификационный               номер

                               налогоплательщика

                               _________________________________ <2>

Предложения и (или) дополнения
к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования город Мурманск

Дизайн-проект благоустройства общественной территории, в который предлагается внести изменения _________________________________________________________________________ ___

_________________________________________________________________________ _____________

N п/п	Предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории	Обоснование
1
2
3

Почтовый адрес _________________________________________________________________

и (или) адрес электронной почты для связи <*> _____________________________________ .

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения предложений и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования город Мурманск, в соответствии с действующим законодательством.

Подтверждаю достоверность представленной информации. Я предупрежден(а) об ответственности за представление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в Предложении. С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка.

Согласие действует с момента подачи данного Предложения и (или) дополнения к дизайн-проекту благоустройства общественной территории, расположенной в границах муниципального образования город Мурманск, до моего письменного отзыва данного согласия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в комитет по культуре администрации города Мурманска заявление в простой письменной форме <1>

______________     _______________      ___________________________

    (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

___________________________

<1> для граждан

<2> для юридических лиц

<*> заполняется при наличии сведений у инициатора