Приложение. Заявление на получение ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг и расписка-уведомление

Приложение
к Правилам

Образец заявления
на получение ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

                                 В администрацию ЗАТО г. Североморск

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получение ежемесячной денежной выплаты

       на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

    От _____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

       (полный адрес места жительства/места пребывания,

___________________________________________________________________.

           контактный телефон, адрес электронной почты)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения заявителя

    Прошу установить мне ежемесячную жилищно-коммунальную выплату по

основанию: ________________________________________________________.

                       (указать занимаемую должность)

    Состав проживающих в жилом помещении:

N п/п	Ф.И.О. граждан, проживающих в жилом помещении	Степень родства	Дата рождения (для многодетной семьи)

Сведения о жилом помещении:

Наличие лифтового оборудования в доме (v)

ДА

НЕТ

Количество этажей в доме

Количество комнат в жилом помещении

    Прошу     перечислять     установленную     мне      ежемесячную

жилищно-коммунальную выплату на счет N _____ в кредитной организации

____________________________________________.

(указать наименование кредитной организации)

Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами.

В случае возникновения обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной жилищно-коммунальной выплаты или ее прекращение, обязуюсь сообщить в течение 14 рабочих дней со дня их наступления учреждению, назначившему указанную выплату.

    Я, _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных"  согласен  на  обработку  персональных  данных,

содержащихся    в   базах   учреждений   (организаций),   обладающих

необходимыми    сведениями     для     предоставления    ежемесячной

жилищно-коммунальной выплаты.

______________________                  ____________________________

      (дата)                                        (подпись)

______________________                  ____________________________

   (дата регистрации                        (подпись специалиста)

  заявления)

                    РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление и другие документы гражданина _______________________.

                                              (фамилия, инициалы)

Регистрационный N заявления	Дата приема заявления	Принял специалист
		__________________ (подпись специалиста)	____________________ (расшифровка подписи)