Приложение N 4. Протокол процедуры тромболизиса при ишемическом инсульте

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 12 декабря 2013 г. N 752

Протокол
процедуры тромболизиса при ишемическом инсульте

ФИО

N Истории болезни

Дата и время поступления       Дата

.

2

0

1

Время

:

1. АНАЛИЗЫ КРОВИ: НВ _____, Эр ______,

лейкоциты ______,

тромбоциты ______,

глюкоза _______

Коагулограмма: АЧТВ крови ______,

МНО ______

2. КТ голов, мозга                   Дата

.

2

0

1

Время

:

3. Осмотр невролога и оценка по шкале NIHSS

4. Вес больного (анамнез)

5. Установка кубитального периферического венозного катетера

6. Измерение АД на обеих руках

справа

слева

7. Оценка критериев включения/исключения =>

Критерии включения/исключения

(любой из ответов "да" означает исключение пациента из процедуры тромболизиса)

	Возраст выходит за рамки - от 18 до 80 лет
	Время более 4,5 часов от начала заболевания до начала ТЛТ или отсутствие точных сведений о времени начала заболевания; (инсульт во сне?)
	Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния при КТ исследовании
	Клинические признаки САК, даже если нет данных за него при KT/MPT, а так же состояние после САК.
	Значимое (более 3 баллов по шкале NIHS) клиническое улучшение перед началом ТЛТ
	Малый неврологический дефицит (NIHSS < 5 баллов), тяжелый инсульт (NIHSS > 25 баллов)
	Судорожный припадок в дебюте инсульта
	Применение гепарина в предшествующие 48 часов, если в данный момент времени повышено активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ)
	Повышение выше нормы значения тромбопластинового времени
	Инсульт в анамнезе на фоне сопутствующего сахарного диабета
	Перенесенный инсульт или тяжелая травма головы в течении последних 3 месяцев
	Количество тромбоцитов менее 100 000/мкл;
	Систолическое АД выше 185 мм рт. ст., или диастолическое АД выше 105 мм рт. ст., или необходимо применение интенсивной терапии (в/в введение препаратов) для снижения АД до этих границ;
	Уровень глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л или более 22,5 ммоль/л.
	Диагностированный геморрагический диатез
	Одновременный прием пероральных антикоагулянтов, например, варфарина. Допускается введение препарата при международном нормализованном отношении <1.3
	Кровотечение в настоящее время или в течение предыдущих 6 мес;
	Заболевания ЦНС в анамнезе: новообразования, аневризма; состояние после оперативного вмешательства на головном и спинном мозге любой давности.
	Геморрагическая ретинопатия (в т.ч. при сахарном диабете), на которую могут указывать нарушения зрения или другие геморрагические заболевания глаз;
	Длительная или травматичная сердечно-легочная реанимация, роды в течение предыдущих 10 дней, недавно произведенная пункция несжимаемых кровеносных сосудов (например, подключичная и яремная вена);
	Бактериальный эндокардит; перикардит;
	Острый панкреатит
	Документально подтвержденная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в течение последних 3 мес, эрозии пищевода.
	Аневризмы артерий, врожденные пороки развития артерий и вен;
	Новообразования с повышенным риском кровотечения;
	Тяжелые заболевания печени, включая печеночную недостаточность, цирроз печени, портальную гипертензию (с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит;
	обширное хирургическое вмешательство или тяжелая травма в течение последних 3 месяцев
	Подозрение на расслоение аорты
	Беременность
	Будет необходимо применение антиагрегантов на момент инфузии и в течение 24 ч после инфузии

Перед процедурой тромболизиса убедиться в совпадении терапевтического окна =>

Дата и время инсульта  Дата		.			2	0	1		Время			:
Начало инфузии            Дата		.			2	0	1		Время			:
Конец инфузии             Дата		.			2	0	1		Время			:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: процедура тромболизиса показана/противопоказана (подчеркнуть)

При остром ишемическом инсульте рекомендуемая доза актилизе составляет 900 мкг/кг (МАКСИМАЛЬНО 90 МГ!), в виде в/в инфузии в течение 60 мин после первоначального в/в струйного введения дозы препарата, составляющей 10% от величины суммарной дозы. В случае если вес больного превышает 55 кг, потребуется 2 флакона препарата. Каждый флакон с 50 мг препарата разводится 50 мл воды для инъекций (1 мл = 1 мг!!!). Первоначально следует в/в болюсно ввести рассчитанную 10% - дозу альтеплазы (рекомендуется развести на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида). Затем в/в ввести 90%-дозу, рекомендуется с использованием инфузомата.

Расчет суммарной дозы

900 мкг

X

=

:

1000

=

вес больного кг

суммарная доза мкг

суммарная доза мл

Расчет 10%-дозы для первоначального болюсного введения

суммарная доза мл	X 10%	=		мл
100%			10% доза

Расчет 90%-дозы для последующего 60 минутного введения

	-		=
суммарная		10%		90%
доза мл		доза мл		доза мл

NIH Stroke Scale			0	15	30	45	1 ч	3 ч	24 ч	КТ головного мозга
1a. Уровень сознания		0,1,2,3
1в. Ответы на вопросы		0,1,2									В конце 1 суток (вписать дату)
1с. Выполнение команд		0,1,2
2. Глазодвигательные реакции		0,1,2
3. Зрение		0,1,2,3
4. Парез лицевой мускулатуры		0,1,2,3									На 5-7 день (вписать дату)
5. Движения руками	- левая рука - правая рука	0,1,2,3,4,9
6. Движения ногами	- левая нога - правая нога	0,1,2,3,4,9
7. Атаксия в конечностях		0,1,2,9
8. Чувствительность		0,1,2									В случае клинического ухудшения (вписать дату и время)
9. Речевая функция		0,1,2,3
10. Дизартрия		0,1,2,9
11. Угасание и отсутствие внимания (ранее игнориров-е)		0,1,2
Сумма баллов

Нейрореаниматолог (ФИО) ____________________ (подпись) _____________

Невролог          (ФИО) ____________________ (подпись) _____________

Зав. отделением   (ФИО) ____________________ (подпись) _____________