Приложение N 3. Отказ от госпитализации и медицинского вмешательства больного с подозрением на ОНМК

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 12 декабря 2013 г. N 752

Отказ
от госпитализации и медицинского вмешательства больного с подозрением на ОНМК

    Я, _____________________________________________________________

               Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного

                         законного представителя

"______"   __________________________   _________ г.       рождения,

проживающий по адресу: _____________________________________________

                          адрес гражданина, одного из родителей,

                               иного законного представителя

при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным  представителем

я являюсь (ненужное зачеркнуть) ____________________________________

                                  Ф.И.О. ребенка, лица, от имени

                          которого, выступает законный представитель

"______"   __________________________   _________ г.       рождения,

проживающему по адресу: ____________________________________________

                          адрес ребенка, лица, от имени которого,

                             выступает законный представитель

первичной   медико-санитарной  помощи  бригадой  скорой  медицинской

помощи отказываюсь от госпитализации в стационар  и  выполнения  мне

необходимых медицинских вмешательств

    Медицинским работником _________________________________________

                            должность, Ф.И.О. медицинского работника

в  доступной  для  меня  форме  мне  даны  разъяснения  о  возможных

последствиях   отказа   от   госпитализации   и   видов  медицинских

вмешательств.   Мне  разъяснено,  что  после  оформления  настоящего

отказа, при возникновении необходимости госпитализации и  проведения

определенных видов медицинского вмешательства,  я  имею  право  дать

информированное добровольное согласие на госпитализацию и выполнение

определенных видов медицинских вмешательств, указанных  в  настоящем

отказе.

____________________  ______________________________________________

   Подпись,            Ф.И.О. гражданина, одного из родителей,

                       иного законного представителя

____________________  ______________________________________________

   Подпись,            Ф.И.О. медицинского работника

"_______" _____________________ ______________ г.

Дата оформления отказа от вида медицинского вмешательства