Приложение N 1. Положение об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области (далее - Положение)

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 12 декабря 2013 г. N 752

Положение
об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на территории Мурманской области (далее - Положение)

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Мурманской области

2. Медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

- вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой медицинской помощи (далее - СМП), а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное наблюдение и лечение);

3. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

4. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на до госпитальном этапе, который продолжается в стационарных условиях медицинских организаций (приложение N 1 "Показания к госпитализации в стационары Мурманской области пациентов терапевтического профиля, раздел 4 "неврология", п. 4.9, приказа Министерства от 17.04.2013 N 273 "О госпитализации в медицинские организации Мурманской области").

5. Оказание медицинской помощи больным с ОНМК на до госпитальном этапе осуществляется бригадами СМП, согласно алгоритму ведения больных с подозрением на ОНМК на до госпитальном этапе (приложение N 2 к приказу).

С целью определения показаний к проведению системной тромболитической терапии врачом СМП заполняется протокол тромболизиса (в части: Ф.И.О., "Критерии включения/исключения", "Заключение: процедура тромболизиса показана/противопоказана (подчеркнуть)" (приложение N 4), сдается дежурному неврологу (или дежурному врачу) медицинской организации, куда доставлен пациент.

Бригада СМП, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, предварительно устно по телефонам (в кабинет компьютерной томографии или приемный покой) оповещает о поступлении больного с признаками ОНМК, с указанием приблизительного времени поступления.

При отказе пациента или его родственников от госпитализации в стационар необходимо оформить письменный информированный отказ на госпитализацию и проведение диагностических манипуляций (приложение N 3).

В случае развития комы следует провести дифференциальный диагноз с комами другой этиологии (диабетической, травматической, алкогольной и др).

Пациенты в коме с нарушенными витальными функциями (отсутствие самостоятельного дыхания), а также пациенты с тяжелой соматической патологией в стадии декомпенсации, психическими нарушениями и терминальной стадией онкологического заболевания госпитализируются в медицинскую организацию по месту жительства.

Госпитализации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, включая транзиторную ишемическую атаку.

6. Стационарная медицинская помощь пациентам с ОНМК в Мурманской области оказывается:

6.1. в медицинских организациях, имеющих в своем составе неврологическое отделение для больных с ОНМК (первичное сосудистое отделение для ОНМК (далее - ПСО): ПСО N 1 (ГОБУЗ "Мончегорская ЦРБ"; ПСО N 2 (МБУЗ "Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи"; ПСО регионального сосудистого центра (далее - РСЦ) (ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больница имени П.А. Баяндина";

6.2. в медицинских организациях, не имеющих в своем составе первичное сосудистое отделение для ОНМК (далее - ПСО), на базе:

6.2.1. неврологических отделениях (ГОБУЗ "Апатитско-Кировская ЦГБ" (филиал в г. Кировске), ГОБУЗ "Кандалакшская ЦРБ");

6.2.2. терапевтическом отделении (ГОБУЗ "Печенгская ЦРБ" (филиал в г. Заполярный);

6.2.3. в случае наличия высокого риска транспортировки в медицинские организации, указанные в пп. 6.1, 6.2, - в неврологических и терапевтических отделениях ближайших медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилям "Неврология" или "Терапия" с последующим переводом в выше обозначенные медицинские организации (приложение N 1 "Показания к госпитализации в стационары Мурманской области пациентов терапевтического профиля, раздел 4 "неврология", п. 4.9, приказа Министерства от 17.04.2013 N 273 "О госпитализации в медицинские организации Мурманской области").

7. Больные с признаками ОНМК при поступлении в стационар направляются, минуя приемный покой, в кабинет компьютерной томографии, где осуществляется проведение компьютерной томографии (далее - КТ) или магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ) головного мозга для уточнения диагноза.

При отсутствии в медицинской организации кабинета КТ, пациенты с ОНМК транспортируются непосредственно в блок интенсивной терапии и реанимации, минуя приемный покой.

В кабинете КТ на момент прибытия пациента должен присутствовать дежурный врач-невролог блока (палаты) интенсивной терапии и лаборант, при нарушении витальных функций и глубоком угнетении сознания - врач-анестезиолог-реаниматолог блока интенсивной терапии и реанимации (далее - БИТР). В медицинской организации, не имеющей в структуре ПСО для больных с ОНМК - дежурные врач-невролог (врач-терапевт) и Врач-анестезиолог-реаниматолог.

Пациент в экстренном порядке осматривается дежурным врачом-неврологом (врачом-терапевтом), который:

- оценивает состояние жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК, неврологический статус;

- по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно-важных функций;

- организует выполнение ЭКГ, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ);

- определение вышеуказанных лабораторных показателей производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается лаборантом дежурному врачу-неврологу (врачу-терапевту, врачу-анестезиологу-реаниматологу)

После получения результатов КТ и лабораторных показателей дежурный врач-невролог (врач-терапевт, Врач-анестезиолог-реаниматолог) в случае развития ОНМК по ишемическому типу определяет окончательные показания для проведения системной тромболитической терапии, завершает заполнение лечебного протокола системного тромболизиса и подшивает его в историю болезни (приложение N 4).

Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в стационар до получения врачом отделения результатов КТ или МРТ головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

Бригада СМП ожидает результатов КТ. Время ожидания - не более 40 минут.

В случае не подтверждения диагноза ОНМК и отсутствия показаний для оказания экстренной медицинской помощи, бригада СМП обеспечивает транспортировку больного в стационар по месту жительства.

8. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в БИТР (отделение анестезиологии и реанимации).

Время от момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в БИТР (отделение анестезиологии и реанимации) составляет не более 60 минут.

9. Больным, у которых по данным КТ установлены признаки геморрагического инсульта, в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ проводится консультация врач-нейрохирурга РСЦ, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

10. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация врача-нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

11. Длительность пребывания больного с ОНМК в БИТРе (отделении анестезиологии и реанимации) определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

12. В БИТР (отделении анестезиологии и реанимации) в течение 3 часов с момента поступления всем больным с ОНМК проводятся оценки:

- неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал NIHSS, Бартел;

- соматического статуса;

- функции глотания;

- нутритивного статуса;

- лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ крови, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи.

- Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов; дуплексное сканирование транскраниальное;

- Определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

13. В БИТР (отделении анестезиологии и реанимации) в течение всего срока пребывания всем больным с ОНМК проводятся:

- мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функциями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

- мониторинг лабораторных показателей;

- мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

- оценка нутритивного статуса;

- ранняя медицинская реабилитация.

14. При наличии медицинских показаний в БИТРе (отделении анестезиологии и реанимации) больному с ОНМК проводятся:

- транскраниальная микроэмболодетекция;

- транскраниальное допплеровское мониторирование;

- эхокардиография трансторакальная;

- системная тромболитическая терапия и (или) тромбоэмболэктомия.

В случае развития транзиторной ишемической атаки (ТИА) больные находятся в БИТР (отделении анестезиологии и реанимации) в течение 24 часов с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике лечения.

15. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК начинаются не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии показаний) методы лечения.

При выявлении признаков стенозов и аномалий сосудов головного мозга пациенты консультируются врачом - нейрохирургом РСЦ, при выявлении признаков стенозов и аномалий экстракраниальных сосудов - врачом - сердечно - сосудистым хирургом РСЦ для решения вопроса о хирургической профилактике повторного ОНМК.

16. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы в медицинских организациях, имеющих и не имеющих в своем составе ПСО проводится мультидисциплинарной бригадой специалистов (далее - МДБ). Специалистами МДБ на каждого больного с ОНМК в обязательном порядке ведется карта реабилитационных мероприятий (приложение N 6).

17. Маршрутизация пациентов с ОНМК на дальнейший этап лечения в зависимости от состояния и прогноза на дальнейшую реабилитацию осуществляется в соответствии с приложением N 6 настоящего приказа.

Определение категории больных с ОНМК и дальнейшие тактика ведения и реабилитации больного с ОНМК осуществляется врачебным консилиумом медицинской организации с участием заведующего отделением, оказывающим медицинскую помощь больным с ОНМК, лечащего врача, специалистов МДБ, участвовавших в восстановлении нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, с обязательной записью в медицинской карте стационарного больного.

При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид и модифицированной шкале Рэнкина.