Приложение N 5. Карта реабилитационных мероприятий больного с ОНМК

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Мурманской области
от 12 декабря 2013 г. 752

Карта
реабилитационных мероприятий больного с ОНМК

Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

Дата госпитализации с _________ время _____________ по _____________

Дата начала реабилитационных мероприятий ___________ время _________

Лист клинических шкал NIHSS

Признак / День от начала	Поступление	2-4 д.	7-10 д.	11-14 д.	14-21 д.	Исход
Сознание (уровень) 0 - ясное, 1 - оглушение, 2 - сопор, 3 - кома
Сознание (ориентировка - месяц, возраст) 0 - оба правильно, 1 - одна, 2 - ни одного
Сознание (команды от-зак. глаза; сж-р. кулак) 0 - оба правильно, 1 - одна, 2 - ни одного
Взор (слежение за пальцами/лицом врача) 0 - норма, 1 - ограничение, 2 - паралич взора
Зрение (проверка полей зрения) 0 - норма, 1 - кв. геми., 2 - полн. геми, 3 - амавроз
Прозопарез (пок. зубы, под. брови, заж. глаза) 0 - норма, 1 - ассим., 2 - гр. нижн., 3 - половина
Сила левой руки (проба удержания руки) 0 - норма, 1 - уступчивость, 2 - пост. опускаются, 3 - не удержив., 4 - плегия, 9 - не возм. пров-ть
Сила пр-вой руки (проба удержания руки) 0 - норма, 1-уступчивость, 2 - пост. опускаются, 3 - не удержив., 4 - плегия, 9 - не возм. пров-ть
Сила левой ноги (проба удержания ноги) 0 - норма, 1 - уступчивость, 2 - пост. опускаются, 3 - не удержив., 4 - плегия. 9 - не возм. пров-ть
Сила пр-вой ноги (проба удержания ноги) 0 - норма, 1 - уступчивость, 2 - пост. опускаются, 3 - не удержив., 4 - плегия. 9 - не возм. пров-ть
Атаксия (пальценосовая пр. с двух сторон) 0 - нет, 1 - одна конечность, 2 - обе
Чувствительность (оценка только гемитипа) 0 - норма, 1 - частич. утрата, 2 - значит - польное
Речь (называние, описание рисунка, чтение) 0 - афазии нет, 1 - легкая, 2 - тяжелая, 3 - немота
Дизартрия (оценка четкости речи) 0 - нор., 1 - лег-умер., 2 - неразборч. 9 - невоз. пров.
Агнозия (игнорирование) 0 - нет, 1 - игнор. одной модальности, 2 - многих
Итог (максимум - 42 балла)

Должность: _________________ Подпись ____________ Дата _____________

Протокол осмотра пациента с ОНМК мультидисциплинарной бригадой специалистов

Дата ______________ Время ____________

Состав: невролог, логопед, медицинский психолог, кардиолог, социальный работник, врач-физиотерапевт, инструктор ЛФК, врач-методист ЛФК, диетолог, врач-психотерапевт, медицинская сестра (обученная по реабилитации), (присутствующих подчеркнуть).

Дата ______________ Время ____________

Состав: невролог, логопед, медицинский психолог, кардиолог, социальный работник, врач-физиотерапевт, инструктор ЛФК, врач-методист ЛФК, диетолог, врач-психотерапевт, медицинская сестра (обученная по реабилитации), (присутствующих подчеркнуть).

Дата ______________ Время ____________

Состав: невролог, логопед, медицинский психолог, кардиолог, социальный работник, врач-физиотерапевт, инструктор ЛФК, врач-методист ЛФК, диетолог, врач-психотерапевт, медицинская сестра (обученная по реабилитации), (присутствующих подчеркнуть).

Дата ______________ Время ____________

Состав: невролог, логопед, медицинский психолог, кардиолог, социальный работник, врач-физиотерапевт, инструктор ЛФК, врач-методист ЛФК, диетолог, врач-психотерапевт, медицинская сестра (обученная по реабилитации), (присутствующих подчеркнуть).

1. Исходная оценка состояния больного и степень нарушения функций (общее состояние, общемозговая и очаговая симптоматика, оценка по NIH, Бартел)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Реабилитационный диагноз:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. План основных реабилитационных мероприятий:

подбор медикаментозной терапии для вторичной профилактики ОНМК, занятия с психологом, занятия с логопедом, консультации специалистов (кардиолог, окулист), ЛФК, массаж конечностей.

4. Индивидуальные проблемы пациента (психолог, психотерапевт)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Цели реабилитации:

уменьшение выраженности неврологического дефицита, выявление и коррекция нарушений речи, выявление и коррекция когнитивного дефицита, восстановление правильной системы пусковой афферентации и рефлекторной деятельности, концентрация внимания на правильном и последовательном включении мышц в двигательный акт, коррекция психоэмоциональных расстройств у пациента, бытовая и социальная адаптация с ориентацией больного на независимость в повседневной жизни.

6. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике (оценка факторов задержки восстановления, с указанием шкал NIH, Бартел) Дата _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике (оценка факторов задержки восстановления, с указанием шкал NIH, Бартел) Дата _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий в динамике (оценка факторов задержки восстановления, с указанием шкал NIH, Бартел) Дата _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Оценка степени восстановления функций (перед выпиской) Дата _____________________

оценка по модифицированной шкале Рэнкина - __________________ степень, Ривермид - _____________ .

8. Прогноз дальнейшей реабилитации (перед выпиской, нужное подчеркнуть): благоприятный / сомнительный / неблагоприятный

9. Рекомендации для проведения дальнейшего реабилитационного лечения (перед выпиской):

продолжить прием препаратов (антиагреганты, антикоагулянты, гипотензивные, ноотропные, сосудистые), занятия с логопедом, занятия с психологом, продолжить ЛФК.

10. Определение места дальнейшей реабилитации (перед выпиской, нужное подчеркнуть):

поликлиника по месту жительства, отделение нейрореабилитации ОМСЧ Севрыба, отделение нейрореабилитации Кольской ЦРБ, санаторий Тамара, Лапландия.

зав. отделением

врач-невролог/леч. врач                 врач-кардиолог

логопед мед.                            психолог

социальный работник                     врач-физиотерапевт

врач-методист ЛФК                       инструктор ЛФК

Индивидуальная медико-технологическая карта реабилитации пациента.

Месяц

Число

Обход мультидисц. бригады (1 р. в нед.)

В отделении реанимации (со 2-го дня госп-и)

Логопедические занятия

Оценка глотания

Коррекция расстройств глотания

Рекомендации по кормлению

Когнитивный тренинг

Психологическая коррекция

Лист физической реабилитации

(ЛФК, кинезотерапия, эрготерапия, физиотерапевт)

ФИО: ______________ Дата назначения _____________ Врач ____________ Инструктор __________

Месяц

Число

Дыхательные упражнения

пассивно

Пассивно-активно

Активно

Лечение положением

Упражнения по восстановлению позостатических функций

Пассивно

Пассивно-активно

Активно

Упражнения при двигательных и координационных нарушениях

Пассивно

Пассивно-активно

Активно

Трансфер (ходьба)

Занятия на тренажерах

Упражнения для восстановления мелкой моторики

Пассивно

Пассивно-активно

активно

Точечный массаж

Физиопроцедуры

Пассивная вертикализация

Активная вертикализация

Консультации родственников

Эффективность проведенной методики: положительная динамика, слабоположительная, без динамики

Шкала Бартел

	48 часов	7 дней	14 дней	21/исход
Прием пищи 10 - не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами; 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи; 0 - полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью).
Персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье) 5 - НЕ НУЖДАЮСЬ В ПОМОЩИ; 0 - НУЖДАЮСЬ В ПОМОЩИ.
Одевание 10 - не нуждаюсь в посторонней помощи; 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д.; 0 - полностью нуждаюсь в посторонней помощи.
Прием ванны 5 - принимаю ванну без посторонней помощи; 0 - нуждаюсь в посторонней помощи.
Контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация) 20 - не нуждаюсь в помощи; 10 - частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера); 0 - постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций.
Посещение туалета 10 - не нуждаюсь в помощи; 5 - частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.); 0 - нуждаюсь в использовании судна, утки.
Вставание с постели 15 - не нуждаюсь в помощи; 10 - нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке; 5 - могу сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка; 0 - не способен встать с постели даже с посторонней помощью.
Передвижение 15 - могу без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м; 10 - могу передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м; 5 - могу передвигаться с помощью инвалидной коляски; 0 - не способен к передвижению.
Подъем по лестнице 10 - не нуждаюсь в помощи; 5 - нуждаюсь в наблюдении или поддержке; 0 - не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой.
ИТОГО (макс. 100 баллов):

Модифицированная шкала Рэнкина		ИСХОД
симптомы отсутствуют		0
незначительное уменьшение дееспособности, несмотря на наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности.		1
легкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять в полной мере все, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать.		2
средняя степень потери дееспособности. Пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить.		3
средне-тяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи.		4
тяжелое нарушение дееспособности. Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки. Необходимо постоянное присутствие и уход сиделки в течении дня и ночью.		5
Индекс мобильности Ривермид		ИСХОД
Можете ли вы повернуться со спины на бок без посторонней помощи?	Повороты в кровати.	1
Можете ли вы из положения лежа самостоятельно сесть на край постели?	Переход из положения лежа в положение сидя.	2
Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в течение 10 секунд?	Удержание равновесия в положении сидя.	3
Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15 секунд и удерживаться в положении стоя около стула 15 секунд (с помощью рук или, если требуется с помощью вспомогательных средств)?	Переход из положения сидя в положение стоя.	4
Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд.	Стояние без поддержки.	5
Можете ли вы переместиться с постели на стул и обратно без какой-либо помощи?	Перемещение	6
Можете ли вы пройти 10 метров используя, при необходимости вспомогательные средства, но без помощи постороннего лица?	Ходьба по комнате, в том числе с помощью вспомогательных средств, если это необходимо.	7
Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет без посторонней помощи?	Подъем по лестнице.	8
Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тротуару без посторонней помощи?	Ходьба за пределами квартиры (по ровной поверхности).	9
Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица?	Ходьба по комнате без применения вспомогательных средств.	10
Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5 метров, поднять предмет, который вы уронили, и вернуться обратно?	Поднятие предметов с пола.	11
Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пределами квартиры по неровной поверхности (трава, гравий, снег и т.п.)?	Ходьба за пределами квартиры (по неровной поверхности).	12
Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и выйти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?	Прием ванны.	13
Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься обратно, не опираясь на перила, но, при необходимости, используя вспомогательные средства?	Подъем и спуск на 4 ступени.	14
Можете ли вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за 4 секунды (допускается быстрая ходьба)?	Бег	15

Протокол исследования речи больного с ОНМК

Дата: ______________________________________________________________

ФИО: _______________________________________________________________

ЖАЛОБЫ: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

1. Оценка общего состояния пациента:

- лежит, может сидеть, ходит.

- адекватному контакту доступен, понимает задания, заторможен, сонлив, безучастен, не контактен.

- возбужден, агрессивен, не адекватен.

2. Оценка глотания:

Орально подготовительная фаза	Фарингеальная фаза
Нарушение смыкания губ, вытекание изо рта, саливация снижена, задержанная во времени фаза, затруднения при жевании (слабые мышцы языка, слабость лицевых мышц), остается пища, нарушение формирования болюса, остатки пищи на языке/небе.	Отложенное/убыстренное глотание, нарушение подъема гортани, многократные попытки проглотить, добавочные глотки, кашель, ослабления смыкания голосовых связок, ослабление перистальтики глотки.
Орально-трансферная фаза	Эзофагальная фаза
Снижение подвижности языка и движений вперед-назад, задержанная фаза из-за нарушения чувствительности, нарушение небно-язычного затвора (носовая регургитация)	Боль, изжога за грудиной, отсроченная регургитация желудочного содержимого, дыхательные проблемы.

После глотка:

очищение глотки (эффективное/не эффективное), влажный голос, кашель/поперхивание, рефлюкс или регургитация из желудка и/или пищевода, застревание (прилипание) пищи.

Риск аспирации: очень высокий, высокий, средний, низкий.

3. Оценка речи:

- Орально-артикуляционный праксис: сохранно/нарушен по кинетическому/ кинестетическому типу, трудности переключения, саливация (гипо, гипер, норма).

- Движение органов артикуляции (в полном объеме/недостаточные по силе и амплитуде/дискоординированные)

- Звукопроизношение: речь (смазанная, невнятная, в норме, изменение произношения согласных, гласных)

- Произносительные трудности: отсутствуют/легкие/средней степени/грубые

- Объем слухоречевой памяти: норма/ снижен/ не доступно для исследования

- Понимание: сохранно/не доступно/ нарушено (на уровне ситуативной/внеситуативной речи)

- Самостоятельная речь: отсутствует/мимика/отдельные звуки/эмбол/логорея/артикуляционные искажения/развернутая/односложная/эмболофразия/логорея/персеверации/телег рафный стиль/эхолалии/в норме.

- Автоматизированная речь: сохранна/ в состоянии распада/ абрисно/сопряжено

- Дезавтоматизированная речь: сохранна/ в состоянии распада/персеверации/ соскальзывание на прямой порядок слов/пропуск элементов

- Повторная речь: отсутствует/сохранна на уровне звуков/слогов/слов/фраз/ поиск артикуляционной позы (литеральные, вербальные парафазии, искажение)

- Грамматическое оформление: без аграмматизмов/с аграмматизмами

- Номинативная функция: сохранна/нарушена(вербальные парафазии, искажение)/с подсказкой

- Письмо: самостоятельное/отсутствует/ копирование

- Чтение: отсутствует/ глобальное/вслух/ отдельных букв/слов/ фраз/ с литеральными и вербальными паралексиями/ без затруднений

- Гнозис: агнозия (оптико-пространственная, буквенная, слуховая, другая), в норме.

4. Особенности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Заключение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Рекомендовано:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Логопед: _________________________________________________________________________ __

Дата	Коррекционные мероприятия

Краткое Исследование Психического Состояния
(Mini-Mental State Examination - MMSE)