Приложение N 6. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

Приложение N 6
к Административному регламенту Комитета
по тарифному регулированию Мурманской
области по исполнению государственной
функции по проведению проверок соблюдения
требований законодательства в сфере
государственного регулирования цен
(тарифов), утвержденному приказом
от 15 марта 2017 г. N 21

Акт
о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

______________________                  ____________________________

  (место составления)                    (дата и время составления)

     При проведении проверки _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указывается полное наименование проверяемого лица, Ф.И.О.

         индивидуального предпринимателя, адрес местонахождения)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

должностным    лицам,   осуществляющим   контроль   за   соблюдением

законодательства в области тарифного регулирования:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку)

уполномоченным  на  право  проведения  проверки  в  соответствии   с

приказом ________________________ , было воспрепятствовано в доступе

на территорию (в помещение)  проверяемого  лица,  расположенного  по

адресу _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (указывается дополнительная информация)

Должностные лица, проводившие проверку:

___________________________________     ____________________________

     (Ф.И.О. должностного лица)             (подпись, дата)

___________________________________     ____________________________

     (Ф.И.О. должностного лица)             (подпись, дата)

Руководитель,   должностное   лицо   (уполномоченный  представитель)

проверяемого лица

___________________________________     ____________________________

         (Ф.И.О., должность)                (подпись, дата)

    В   случае  отказа  от  подписи  делается   запись  "От  подписи

отказался", под которой  подписываются  должностные  лица  Комитета,

проводившие проверку.