Приложение N 7. Информированное добровольное согласие на инвазивное медицинское вмешательство

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Мурманской области
от 24 марта 2014 г. N 163

Информированное добровольное согласие
на инвазивное медицинское вмешательство

    Я, _____________________________________________________________

              Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного

                       законного представителя

"_______" ________________________ __________ г. рождения,

проживающий по адресу: _____________________________________________

                       адрес гражданина, одного из родителей, иного

                                законного представителя

даю информированное добровольное согласие на предложенное мне, моему

ребенку, лицу, чьим  законным  представителем  я  являюсь  (ненужное

зачеркнуть)

____________________________________________________________________

         Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает

                        законный представитель

"_______" ________________________ __________ г. рождения,

проживающего по адресу: ____________________________________________

                           адрес ребенка, лица, от имени которого,

                               выступает законный представитель

медицинское вмешательство: коронарография и стентирование коронарных

артерий при остром инфаркте миокарда

    Медицинским работником _________________________________________

                          должность, Ф.И.О. медицинского работника

в доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что перед осуществлением медицинского вмешательства я имею право отказаться от медицинского вмешательства.

Я проинформирован также врачом о следующих возможных осложнениях и последствиях:

- нарушения ритма и проводимости (возможная установка временного ЭКС);

- остановка сердечной деятельности (возможно проведение реанимационных мероприятии;

- развитие острого нарушения мозгового кровообращения;

- повреждение коронарной артерии, проникновение крови в перикард (пункция перикарда);

- повреждение стенки сердца (возможно экстренное оперативное вмешательство);

- кровотечение в месте пункции, развитие гематомы (возможно переливание крови);

- тромбоз артерий конечности, аневризма артерии;

- аллергическая реакция, вплоть до развития анафилактического шока;

- усугубление почечной недостаточности при исходном нарушении функции почек;

- смертельный исход.

________________    ________________________________________________

Подпись,              Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного

                               законного представителя

________________    ________________________________________________

Подпись,                     Ф.И.О. медицинского работника

"_____" ___________________ ____________ г.

Дата оформления информированного добровольного согласия